实用内分泌与代谢性疾病处方用药手册

　　近年来，基础医学的迅速发展，促进了临床内分泌学的进步，如医学分子生物学、医学遗传学、临床免疫学、临床药理学及临床流行病学等学科的进展；影像学、核医学、外科学等相关学科的诊疗手段的进步，大大提高了临床内分泌代谢病的诊疗技术水平。本手册在简明地介绍常见内分泌代谢疾病的诊断依据要点、治疗原则的基础上，着重介绍有关疾病的处理要点及处方用药，力求在治疗方面的内容体现在先进性和突出实用性，以便使用者能据此对疾病的治疗进行及时地处理（开出医嘱或处方）。希望本书册对内分泌专科医师、内科各专业医师、临床研究生、进修医师、实习同学有所裨益。

　　第三章　甲状旁腺疾病　第一节　原发性甲状旁腺　功能亢进症　[诊断要点]　1．临床表现：　（1）高钙血症一淡漠、消沉、迟钝、性格改变、记忆力减退、多疑、多虑、失眠、衰老等；近端肌无力、肌萎缩，但无感觉异常；纳差、恶心、呕吐、便秘、顽固难治性消化性溃疡、慢性胰腺炎；心动过缓或过速、心电图O—T间期缩短、心律失常。　（2）骨骼病变——骨密度呈进行性降低，纤维囊性骨炎，广泛的骨关节疼痛、压痛，多发性自发性骨折、颌骨“棕色瘤”，重者有骨畸形。　（3）泌尿系统——烦渴、多饮、多尿、结石发生率高（特点为多发、反复发作），易继发肾盂肾炎、继发性高血压、晚期肾功能不全。　（4）其他——软组织钙化引起非特异性关节痛，皮肤钙盐沉积使皮肤瘙痒，特征性的角膜缘钙沉积，少数可触及甲状旁腺腺瘤。　以上几组症状可单独出现或合并存在。　2．实验室检查①多次血清钙>2．8mmol／L（11．2mg／dL），早期血钙升高呈波动性。②血清免疫反应性甲状旁腺素（iPTH）升高，PTH升高的程度与血钙浓度、肿瘤大小及病情严重程度相平行。③血清磷3．定位诊断超声检查、CT、MRI、99mTc-sestamibi扫描；病变部位细针穿刺行iPTH测定、选择性甲状腺静脉取血测iPTH、选择性甲状腺动脉造影等。　4．高钙血症危象血钙>3．75mmol／L（15mg／dL），血清离子钙；≥1．28mmol／L；严重呕吐、脱水、高热、少尿、酸中毒、昏迷、肾功能不全；心电图Q-T间期缩短。[治疗原则]以手术治疗为主，内科治疗缓解症状为辅。[处理要点及处方用药]1．手术治疗是治疗原发性甲状旁腺功能亢进症的有效措施。　（1）手术指征有症状或有并发症者一般宜行手术切除；无症状但年龄2．8～3．0mmol／L（11．2～12．0mg，／dL）者亦应手术；无症状仅有轻度血钙增高者在随诊中出现以下情况则需手术治疗：①骨吸收病变的X线表现；②肾结石或肾功能减退；③血钙高于2．8～3．0mmol／L；④24h尿钙排泄高于400mg；⑤血PTH高于正常2倍以上；⑥严重的精神神经症状、胰腺炎和高血压等。　（2）术前准备充分补液、给予速尿等利尿剂促进钙的排泄，亦可用磷酸二氢钠或鲑鱼降钙素，谨防发生严重的心律失常。应注意中性磷酸盐的补充，以增加骨盐的沉积。　（3）手术方式术中需以冰冻切片进行鉴定，腺瘤者全部摘除，但须保留一枚正常腺体；增生者切除3．5枚腺体或4枚全切后取小部分埋藏在前臂肌肉中作自体移植；腺癌者则宜作根治手术。约有10％病人可复发，必要时再次手术。射线引导下的微创性甲状旁腺切除术（MIRP），以局部麻醉、创伤小、耐受性好，治愈率高而用于单个腺瘤的根治，甲状旁腺功能减退症（甲旁减）的风险为零，术后并发症少。部分因其他原因不能手术者，有试行在CT或MRI介导下，用95％乙醇注射腺瘤治疗获得成功的。　（4）手术后低血钙的处理术后轻者出现手足、口唇和面部麻木，重则手足搐搦者，可静脉注射10％葡萄糖酸钙10mL，每日2～3次；难治顽固性低血钙者可以静脉滴注葡萄糖酸钙（溶于葡萄糖液中，钙按每小时O．5～3mg／kg给予），3～5天内症状可改善。低血钙持续1个月以上，提示可能有永久性甲旁减，需在补钙的基础上加用活性维生素D如1a（OH）D3（阿法骨化醇）每日0．5～2．0mg，1，25（OH）2D3（骨化三醇，calcitriol）每日0．25～1．0mg口服。血清镁2．内科治疗因其他原因无法手术或术后仍有高血钙者，可试用内科治疗。　（1）一般处理多饮水以利钙排出体外，限制食物中钙的摄人量，如忌饮牛奶。不用噻嗪类利尿剂、碱性药物和抗惊厥药物。　（2）药物　1）口服磷可阻止骨吸收和抑制肾脏1，25（0H）2D3的合成。磷酸钠或磷酸钾O．5g，每日2～3次；或中性磷酸盐溶液口服。　2）雌激素可增加骨量，拮抗PTH介导的骨吸收，倍美力片每日0．625mg或利维爱每日1 片。　3）西咪替丁可阻止PTH的合成与分泌，停药后会反跳，200mg每日3次。　4）二磷酸盐是骨吸收抑制剂，羟乙基二磷酸钠（etidronate），每日200～400mg，氨甲双磷酸钠（alendmnate），每日5～10mg。　5）活性维生素D1，25（OH）2D3可抑制甲状旁腺功能，每日O．25～1．0mg。　6）拟钙剂模拟钙离子作用于钙受体，可直接抑制PTH的合成与分泌。NPS R-467和NPS R-568，每次50～100mg，每日4次口服，可能是治疗甲旁亢的一种理想的新型制剂。　3．高血钙危象的治疗　（1）补液迅速补充血容量至关重要。静脉输注生理盐水，补充钠盐，产生渗透性利尿作用。200～300mL/h，第一天需输给4～8L，最初6h输入总量的1／2～1／3。　（2）利尿在补充血容量后予以利尿，使尿量保持在100mL/h以上。可用呋塞米（速尿） 40～100mg每2～4h静脉缓注，或利尿酸25～50mg。 ……