心房颤动的自主神经机制研究

　　临床研究发现，大多数阵发性心房颤动（房颤） 由肺静脉或上 腔静脉内局灶快速电激动（rapid firing）诱发和驱 动。应用射频能量 隔离肺静脉和上腔静脉可以减少或消除房颤的发作。基础研究试图 从组织学和电生理学方面探讨起源于肺静脉或上腔静 脉的rapid firing的发生机制， 但未得出一致结论。有学者认为隔离肺静脉并非 根治房颤所必需，因为以心房碎裂电位（complex fractionated atrial electmgrams，CFAE）或自主神经节（gangionated plexus，GP）为靶点 的导管消融术式虽然残留肺静脉电位，但同样能消除 房颤。探讨 rapid firing、CFAE和GP三者在房颤发生机制中的 作用对于确定房 颤消融术的最佳靶点十分重要。我们以前的报道揭示 以GP为核心 的心脏内在自主神经系统参与了房颤的发生机制，临 床资料也提示 GP消融可以抑制某些阵发性房颤甚至心房存在严重电 重构的慢性 房颤。《武汉大学优秀博士学位论文文库：心房颤动的自主神经机制研究》中，我们探 讨rapid firing、CFAE和心房电重构与心 脏内在自主神经系统的关系。目的：1.探讨肺静脉和心房起源的rapid firing的自主神经机 制； 2.探讨上腔静脉起源的rapid firing的自主神 经机制； 3.探讨CFAE的自主神经机制； 4.探讨心房电重构的自主神经机制。方法：正常成年杂种犬，分别经左右侧第四肋间 开胸，暴露心 脏，分离双侧迷走交感干。将多极电生理导管分别缝 于左右侧肺静 脉、心房和心耳，将环状电极导管经颈静脉送入上腔 静脉，实验过 程中记录所有电生理信号。1.在基础起搏条件下，依次在各部位心肌不应期 内发放高频 刺激诱发rapid ming，测量诱发房颤所需最低电压（ 房颤阈值）。在 消融同侧或对侧GP或静脉推注自主神经阻滞剂后观察 房颤阈值的 变化。2.观察刺激和消融“第三脂肪垫”（SVC-Ao GP ）对所有部位有 效不应期（ERP）和心房易颤窗口（WOV）的影响。在 上腔静脉肌袖 不应期内发放高频刺激诱发rapid firing，观察消融 SVC-Ao GP或心 房表面GP对rapid firing诱发性的影响。3.分别在左右心耳表面应用少量乙酰胆碱（Ach ）或左右侧含 GP的脂肪垫内注射少量Ach，观察并分析房颤发生时 碎裂电位的 分布及程度。消融同侧GP后，观察碎裂电位的变化。4.GP消融之前或之后，在左心耳进行快速起搏（ 1200bpm）并 持续6h，观察每小时各部位ERP和WOV的变化。结果：1.rapid firing介导的房颤能通过刺激 自主神经末梢诱 发。消融心房左侧或右侧GP能显著增加同侧或对侧肺 静脉和心房 的房颤阈值。自主神经阻滞剂（艾司洛尔或阿托品） 显著提高所有 部位的房颤阈值。2.刺激SVC-Ao GP相对选择性的缩短SVC的ERP和 增加 SVC的WOV。消融SVC-Ao GP仅能延长SVC的ERP、减小 SVC的 WOV和消除SVC起源的rapid firing，消融其它GP不 能抑制SVC 起源的rapid firing。3.心耳表面应用Ach后，心耳出现快速而规则的 电激动并驱 动房颤。越靠近GP的部位，CFAE越明显。GP消融后， CFAE明 显减少并且分布梯度消失。在脂肪垫内注入Ach后， GP周围出现 显著的CFAE并出现同样的梯度，GP消融过程中，绝大 多数房颤 中止。4.心耳快速起搏引起急性心房电重构，表现为 ERP缩短和 WOV不断增宽。GP消融能逆转和阻止心耳快速起搏诱 发的急性心 房电重构。结论：1.心房和肺静脉的自主神经末梢兴奋通过 激活心脏内 在自主神经网络，诱发rapid firing和rapid firing介导的房颤。GP 消融可以抑制rapid nring和房颤的发生。2.SVC-Ao GP相对选择性调控SVC的电生理性质 。消融SVC- Ao GP可以抑制SVC起源的rapid firing。3.心脏内在自主神经系统在cFAE的发生机制中发 挥了重要 作用，GP消融能减少或消除CFAE。4.心脏内在自主神经系统的激活可能是导致急性 心房电重构 的重要机制，GP消融能逆转和阻止快速起搏诱发的急 性心房电重 构。

　　鲁志兵，男，2009年毕业于武汉大学第一临床学院内科学专业。获博士学位。论文获全国优秀博士学位论文提名奖、湖北省优秀博士学位论文奖。现在武汉大学人民医院工作。