三级中医医院、三级中西医结合医院评审标准核心指标操作指南

目录
**章 评审概述 1
一、评审依据 1
二、评审工作构架 1
三、评审工作流程 3
四、三级中医医院分等标准 5
五、三级中西医结合医院分等标准 6
六、评审结论 7
第二章 评审核心指标操作指南 8
第1节 中医药服务功能 8
一、发挥中医药特色和提高临床疗效的相关指标 8
二、中医类别执业医师占执业医师总数的比例 13
三、医院和临床科室的规范命名 15
四、制定中医（中西医结合）优势病种诊疗方案 17
五、门诊采用非药物中医技术诊疗比例 19
六、中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例 20
七、重点专科优势病种和常见病种的诊疗方案 21
八、重点专科诊疗方案在临床中的应用 22
九、中药饮片采购管理 28
十、中药饮片处方点评 29
十一、开展中医护理技术项目 32
十二、开展中医药特色健康教育 33
十三、治未病科室功能及定位 35
第2节 综合服务功能 36
一、医院的功能、任务和定位 36
二、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制 40
三、严格执行“查对制度” 47
四、手术安全核查 48
五、多重耐药菌（MDRO）控制与管理 50
六、抗菌药物合理应用管理 54
七、优质护理服务 56
八、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 57
九、卫生专业技术人员的资质 60
十、急救、生命支持类仪器设备管理 62
十一、“危急值”管理（中西医结合医院） 63
第三章 评审工作程序及行为规范 66
第1节 评审工作程序 66
一、评审专家组工作职责和要求 66
二、评审专家组组成及任务分工 67
三、评审专家组预备会 67
四、评审工作预备会 68
五、评审专家组工作会 69
六、评审工作反馈会 69
七、评审工作日程安排 70
八、评审工作报告提纲 71
第2节 评审工作行为规范 71
一、受评医院“十不准” 71
二、评审员“十不准” 72
三、评审员礼仪及注意事项 72
第四章 评审分数汇总表及合计表 74
第1节 三级中医医院中医药服务功能评审分数汇总表及合计表 74
第2节 三级中医医院综合服务功能评审分数汇总表及合计表 79
第3节 三级中医医院党的建设评审分数汇总表及合计表 88
第4节 三级中西医结合医院中医药服务功能评审分数汇总表及合计表 90
第5节 三级中西医结合医院综合服务功能评审分数汇总表及合计表 95
第6节 三级中西医结合医院党的建设评审分数汇总表及合计表 105
附录A 评审核心指标检查记录表 108
附录B 各专科诊疗方案名称及临床路径一览表 115