慢性病社区防控与健康管理

第一篇　总论
第一章　慢性病概述 002
一、慢性病的概念 002
二、慢性病的特点 002
（一）一果多因，一因多果，一体多病 002
（二）发病隐匿，潜伏期长 002
（三）病程长，难治愈，影响工作与生活质量 003
（四）有规律，早发现、早干预效果好 003
三、慢性病的危险因素 003
（一）不良生活方式 003
（二）环境污染 005
（三）家族聚集与生物遗传 005
（四）精神心理 006
四、慢性病的流行现状 006
五、慢性病的危害 006
（一）慢性病对个人的影响 006
（二）慢性病对家庭的影响 007
（三）慢性病对社会的影响 008
六、慢性病防控的财政和健康收益 008

第二章　慢性病社区防治与管理 010
一、慢性病社区管理的基础 010
（一）慢性病社区管理的原则 011
（二）慢性病社区管理的策略 012
（三）慢性病社区管理的主体 012
（四）慢性病社区管理的内容 013
二、慢性病社区管理的优势 014
三、慢性病管理的核心要义 015
四、慢性病管理模式 016
（一）慢性病医院管理模式 016
（二）社区慢性病管理模式 017
五、慢性病社区管理流程 018
（一）组织管理流程 018
（二）业务工作流程 018

第三章　慢性病社区健康教育 020
一、健康教育概念与要求 020
二、健康教育对象与内容 021
三、健康教育需求的评估 021
（一）健康教育需求的评估方法 021
（二）健康教育需求的评估内容 022
四、健康教育计划的制订与实施 022
五、健康教育处方的制订原则与实施流程 023
（一）健康教育处方制订原则 024
（二）健康教育处方实施流程 024
六、慢性病社区健康教育的原则 025
（一）制订针对性的健康教育计划 025
（二）选择适当的健康教育方法 025
（三）突出理论与实践相结合 025
（四）注重循序渐进 025

第四章　健康管理概述 027
一、健康管理的相关概念 027
（一）健康与疾病概念 027
（二）健康管理概念 027
二、健康管理的发展 028
（一）医学模式发展是健康管理的理念之基 028
（二）经济社会进步是健康管理的动力之源 028
（三）学科发展融合是健康管理的技术之本 028
三、健康管理与慢性病防控 029
四、健康管理的基本步骤 030
五、健康管理的工作流程 030
（一）健康体检 030
（二）健康评估 031
（三）制订健康干预计划 031
（四）健康管理跟踪随访 031
（五）专项健康与疾病管理 031
六、社区健康管理 031
（一）国外社区健康管理模式 031
（二）我国慢性病的社区健康管理 032

第五章　健康体检 034
一、健康体检的重要性 034
二、健康体检的项目选择与信息采集 035
（一）健康体检基本项目 035
（二）健康体检相关信息的采集 038
三、健康体检重要异常结果的分类 045
（一）A类重要异常结果 046
（二）B类重要异常结果 047
四、健康体检注意事项 050
（一）体检前注意事项 050
（二）体检中注意事项 050
（三）体检后注意事项 052

第二篇　分论
第六章　高血压 054
一、高血压的定义和分类 054
二、高血压症状 055
（一）一般症状 055
（二）靶器官损害症状 055
三、高血压的危险因素与危害 056
（一）高血压的危险因素 056
（二）高血压的危害 056
四、高血压的社区健康管理 057
（一）高血压社区健康管理的纳入标准及注意事项 057
（二）高血压社区健康管理的基本流程 059
（三）高血压社区健康管理的主要内容 060

第七章　冠心病与经皮冠状动脉介入治疗术后 067
一、冠心病与经皮冠状动脉介入治疗定义 067
（一）冠心病 067
（二）经皮冠状动脉介入治疗 068
二、冠心病的临床表现 070
三、冠心病的危险因素与危害 071
（一）冠心病的危险因素 071
（二）冠心病的危害 073
四、冠心病的社区健康管理 073
（一）冠心病社区健康管理的纳入排除标准 073
（二）冠心病社区健康管理的基本流程 073
（三）冠心病社区健康管理的主要内容 075
五、经皮冠状动脉介入治疗术后社区健康管理 086
（一）以规律运动为主的心脏康复治疗 087
（二）建立良好的生活、饮食习惯 087
（三）加强心理干预管理 087
（四）科学用药 088
（五）经皮冠状动脉介入治疗术后随访 089

第八章　血脂异常 090
一、血脂异常的定义及分类 090
（一）血脂的定义 090
（二）血脂异常的定义 091
（三）血脂异常的分类 091
二、血脂异常症状 092
三、血脂异常的危险因素与危害 092
（一）血脂异常的危险因素 092
（二）血脂异常的危害 093
四、血脂异常的社区健康管理 094
（一）血脂异常社区健康管理的纳入排除标准 094
（二）血脂异常社区健康管理的基本流程 095
（三）血脂异常社区健康管理的主要内容 097

第九章　脑卒中 104
一、脑卒中的定义 104
二、脑卒中的流行现状 104
三、脑卒中的分类 105
（一）缺血性脑血管病 105
（二）出血性脑血管病（不包括外伤性脑出血） 105
（三）头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未形成脑梗死） 106
（四）高血压脑病 106
（五）颅内动脉瘤 106
（六）颅内血管畸形 106
（七）脑血管炎 107
（八）其他脑血管病 107
（九）颅内静脉系统血栓形成 107
（十）无急性症状的脑血管病 108
（十一）急性脑血管病后遗症 108
（十二）血管性认知障碍 108
（十三）急性脑血管病后抑郁 108
四、脑卒中的临床表现 108
五、脑卒中的定位诊断 109
六、脑卒中的影像学检查 110
（一）计算机断层扫描 110
（二）磁共振成像 110
（三）腰椎穿刺术 110
（四）颈部血管超声 111
（五）经颅多普勒超声 111
（六）心脏评估 111
七、脑卒中的治疗 111
（一）一般治疗 111
（二）再灌注治疗 111
（三）抗血小板治疗 111
（四）抗凝治疗 112
（五）脑保护治疗 112
（六）他汀类药物治疗 112
（七）脑水肿和颅内高压治疗 112
（八）恢复期治疗 112
八、脑卒中的常见类型及临床表现 112
（一）短暂性脑缺血发作 112
（二）脑血栓形成 113
（三）脑栓塞 113
（四）脑出血 113
（五）蛛网膜下腔出血 114
九、脑卒中常见并发症及处理 114
（一）脑水肿 114
（二）癫痫 114
（三）肺炎 114
（四）尿路感染和尿失禁 115
（五）深静脉血栓形成和肺栓塞 115
（六）压疮 115
（七）代谢及营养障碍 115
（八）脑卒中后情感障碍 116
十、脑卒中筛查 116
十一、脑卒中评估 118
（一）一般评估 118
（二）专科评估 118
十二、脑卒中的预防 124
十三、脑卒中的危险因素 124
（一）脑卒中的危险因素-不可干预的因素 124
（二）脑卒中的危险因素-可干预的因素 125
十四、脑卒中后康复 127
十五、家庭陪护者的培训 129
十六、脑卒中患者的社区随访管理 129
（一）随访目的 129
（二）康复管理形式 129
（三）随访内容及要求 129
（四）随访流程 131
（五）健康管理效果评价 131

第十章　糖尿病 133
一、糖尿病的定义 134
二、糖尿病的临床表现 134
（一）代谢紊乱症状群 134
（二）并发症表现 134
三、糖尿病的危险因素与危害 139
四、糖尿病的社区健康管理 140
（一）糖尿病社区健康管理的纳入排除标准 140
（二）糖尿病社区健康管理的基本流程 141
（三）糖尿病社区健康管理的主要内容 142

第十一章　高尿酸血症与痛风 154
一、高尿酸血症与痛风的定义 154
二、高尿酸血症与痛风的症状 155
（一）无症状高尿酸血症期 155
（二）急性关节炎期 155
（三）痛风石及慢性关节炎期 156
（四）肾脏病变期 156
三、高尿酸血症与痛风的危险因素与危害 156
四、高尿酸血症与痛风的社区健康管理 158
（一）高尿酸血症与痛风社区健康管理的纳入排除标准 158
（二）高尿酸血症与痛风社区健康管理的基本流程 158
（三）高尿酸血症与痛风社区健康管理的主要内容 160

第十二章　肥胖症 171
一、肥胖症的定义 171
二、肥胖症的症状 172
三、肥胖症的危险因素与危害 172
四、肥胖症的社区健康管理 173
（一）肥胖症社区健康管理的纳入排除标准 173
（二）肥胖症社区健康管理的基本流程 174
（三）肥胖症社区健康管理的主要内容 175

第十三章　慢性阻塞性肺疾病 180
一、慢性阻塞性肺疾病的定义 180
二、慢性阻塞性肺疾病的流行病学状况 180
三、慢性阻塞性肺疾病的临床表现 180
四、慢性阻塞性肺疾病的危险因素 181
五、慢性阻塞性肺疾病的诊断标准 181
六、慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理 181
（一）慢性阻塞性肺疾病的社区筛查 181
（二）慢性阻塞性肺疾病的社区评估 182
（三）慢性阻塞性肺疾病的社区干预管理 182
（四）慢性阻塞性肺疾病的社区健康教育 186
（五）慢性阻塞性肺疾病的常见并发症及急性应急事件的预防 187
（六）慢性阻塞性肺疾病患者的家庭照护者的培训 188
（七）慢性阻塞性肺疾病患者的社区随访管理 188
（八）慢性阻塞性肺疾病患者的社区管理效果评价 189
（九）慢性阻塞性肺疾病患者的运动指导 190

第十四章　慢性肾脏病 192
一、慢性肾脏病的定义及分期 192
二、慢性肾脏病的临床表现 194
（一）水、电解质代谢紊乱 194
（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 195
（三）心血管系统表现 196
（四）呼吸系统症状 197
（五）胃肠道症状 197
（六）血液系统表现 197
（七）神经肌肉系统症状 197
（八）内分泌功能紊乱 198
（九）骨骼病变 198
三、慢性肾脏病的危险因素与危害 199
（一）慢性肾脏病的危险因素 199
（二）慢性肾脏病的危害 199
四、慢性肾脏病的社区健康管理 200
（一）慢性肾脏病社区健康管理的纳入排除标准 200
（二）慢性肾脏病社区健康管理的基本流程 200
（三）慢性肾脏病社区健康管理的主要内容 201
（四）慢性肾脏病的社区健康教育 203
（五）慢性肾脏病防控 204
（六）慢性肾脏病患者的运动指导 206

第十五章　膝骨关节炎 209
一、膝骨关节炎的定义 209
二、膝骨关节炎的流行状况与危险因素 209
三、膝骨关节炎的诊断 210
（一）症状 210
（二）体征 210
（三）辅助检查 210
四、膝骨关节炎的常见类型与分期 211
（一）膝骨关节炎的常见类型 211
（二）膝骨关节炎的临床分期 211
五、膝骨关节炎的治疗 212
（一）药物治疗 212
（二）手术治疗 214
六、膝骨关节炎的社区健康管理 215
（一）膝骨关节炎的社区筛查 215
（二）膝骨关节炎的社区评估 215
（三）膝骨关节炎的社区干预管理 217
（四）膝骨关节炎患者的社区随访和评价 228

第十六章　安宁疗护 231
第一节　安宁疗护的概念 231
一、安宁疗护（临终关怀）的概念 231
二、安宁疗护（临终关怀）的发展 232
三、安宁疗护（临终关怀）的相关理念 233
（一）服务理念 233
（二）服务宗旨 233
（三）服务目标 234
四、社区安宁疗护（临终关怀）服务 235
（一）基本原则 235
（二）服务对象 235
（三）准入标准 235
（四）服务特点 236
（五）服务地点 236
（六）服务原则 236
（七）服务流程 237
第二节　安宁疗护的症状控制技术 238
一、疼痛控制技术 238
二、恶心、呕吐控制技术 243
三、便秘控制技术 244
四、水肿干预技术 245
五、腹胀干预技术 246
六、睡眠障碍干预技术 247
七、呼吸困难干预技术 248
八、谵妄干预技术 249
九、咳嗽、咳痰干预技术 249
十、厌食/恶病质干预技术 250
第三节　安宁疗护的舒适照护 251
一、舒适休养环境的提供 252
二、个人清洁卫生的保持 253
三、饮食与营养供给 257
四、排泄照护 259
五、濒死期护理 260
第四节　心灵关怀 261
一、临终患者的心理需要与照护 261
二、临终患者家属的心理需要与照护 263
第五节　安宁疗护常用照护技术 266
一、床上洗头法 266
二、床上擦浴法 267
三、会阴擦洗术 267
四、更换造口袋术 268
五、尸体料理术 268
六、翻身摆位术 269
七、失禁患者的护理用品选择 270
八、疼痛自我评估与健康管理 270
九、真相告知的六个步骤 270
十、成功召开家庭会议 272
十一、沟通技巧与同理心 273
十二、向患者/家属说明不做心肺复苏急救术及签署意愿书/同意书 274

本书常用附表 275
附表1　Lysholm膝关节功能评分表 275
附表2　膝关节WOMAC评分表 277
附表3　姑息功能评价量表（PPS） 278
附表4　姑息预后指数（PPI） 278
附表5　日常生活功能指数评定量表—Barthel指数（BI） 279
附表6　行为表现量表（KPS） 280
附表7　简易智能评估量表（MMSE） 281
附表8　简明认知评估量表（mini cog） 282
附表9　谵妄的评定量表（CAM） 283
附表10　跌倒风险评估量表（一） 284
附表11　跌倒风险评估量表（二） 285
附表12　简易营养评价表（MNA-SF） 285
附表13　Norton压疮评分量表 286
附表14　Braden压疮评分量表 286
附表15　简明疼痛评估量表 286
附表16　持续疼痛用药前后评估记录表 288