患者安全不良事件精析

第一章质量管理概论和相关理论/1

第一节质量管理概论/1

第二节质量管理相关理论/2

第二章常用质量管理工具/7

第一节QC七大手法/7

第二节系统分析工具/14

第三章医疗不良事件案例及精析/20

第一节通过制度完善减少互联网诊疗不良事件发生/20

第二节医护一体防范妇科住院患者静脉血栓栓塞症/25

第三节羊膜腔穿刺术后羊水渗漏事件/31

第四节规范糖尿病住院患儿医学营养管理，减少血糖异常情况发生/36

第五节应用PDCA循环管理法缩短门诊患者超声检查等候时间/42

第六节通过对抗-E孕产妇血型抗原抗体管理改善胎儿新生儿溶血病预后/47

第七节高警示/易混淆药品调配差错医疗不良事件/55

第八节拆零口服药物服用错误医疗不良事件/60

第四章护理不良事件案例及精析/65

第一节应用BEST培训法减少PDA静脉输液用药错误/65

第二节应用品管圈降低压力性损伤发生率/69

第三节应用Peplau人际关系理论及库尔特计划变革理论提高交接班质量/87

第四节应用HFMEA减少科间转运交接班失误/93

第五节应用ECRS改进PICC维护流程/101

第六节降低病房噪声案例解析/111

第七节应用EBN缓解经外周静脉输注氯化钾妇科术后患者的疼痛/119

第八节应用5W2H分析法提高IVF-ET患者促排卵药物注射健康教育效果/124

第九节腹腔镜器械碎屑遗留腹腔案例解析/129

第十节应用健康信念模式及儿童认知理论降低患儿跌倒发生率/138

第十一节产科高风险药物配制错误案例解析/144

第十二节降低新生儿外出检查低体温发生率/148

第十三节高危新生儿医源性皮肤损伤案例解析/157

第十四节“个性化镇静”在降低儿科患儿MRI检查重复镇静率中的运用案例解析/167

第十五节应用HFMEA降低PICU患儿输液渗漏发生率/171

第十六节应用6S管理模式及工作清单降低急诊科无菌物品过期发生率/181

第十七节麻醉用药错误案例解析/188

第十八节过氧化氢低温等离子灭菌生物监测阳性原因解析及流程再造/194

第十九节162例无菌包湿包原因分析及质量改进/201

第二十节应用HFMEA减少无菌物品包装质量缺陷/206

第五章门诊不良事件案例及精析212

第一节阴道镜病理标本部位标识错误212

第二节阴道镜患者病理标本丢失216

第六章院感不良事件案例及精析222

霉菌生长导致介入手术室空气质量监测结果不合格/222

第七章后勤不良事件案例及精析/226

第一节4M1E分析法改进地面湿滑致行人滑倒事件/226

第二节净化空调系统换气次数不达标/233

第八章医学装备不良事件案例及精析/243

第一节输液泵多类故障引发不良事件分析/243

第二节手术室器械连接电线漏电不良事件分析/248

第三节基于根因法对新生儿转运车安全不良事件的剖析/251

第四节基于根因分析的婴儿培养箱不良事件报告/255

第五节镇痛泵不良事件的数据分析及警示/260