长三角跨省异地就医门诊费用直接结算：经验、挑战与治理路径

章 异地之痛 
一、异地就医结算问题的产生与危害 / 003
（一）异地就医结算问题的产生 / 003
（二）异地就医不能直接结算带来的危害 / 008
二、长三角破解医保结算异地之痛的迫切意愿 / 010
（一）人口流动十分频繁，长三角异地就医需求庞大 / 010
（二）医疗资源分布不均，长三角跨省就医吸引力强 / 014
（三）异地参保比例不高，长三角跨省结算问题突出 / 015
 
第二章 长期探索 
一、委托代理结算阶段（2008—2010年） / 023
（一）委托代理结算模式的内涵及推行进程 / 023
（二）委托代理结算模式及比较分析 / 025
（三）长三角区域委托代理结算模式范围不断扩大 / 028
（四）委托代理结算模式的优势与不足 / 032
二、部分城市实现互联网实时结算阶段（2010—2016年） / 033
（一）互联网实时结算模式的内涵 / 033
（二）长三角各城市推广互联网实时结算模式的进程 / 034
（三）长三角跨省异地就医互联网实时结算模式的优势与不足 / 037
三、长三角跨省异地就医住院费用直接结算阶段（2016—2018年） / 038
（一）优先推进长三角跨省异地就医住院费用直接结算的原因 / 038
（二）长三角各城市推进异地就医住院直接结算的进程 / 039
（三）长三角跨省异地就医住院费用直接结算政策分析 / 042
 
第三章 时代机遇 
一、国家发展向“以人民为中心”转变 / 047
（一）“以人民为中心”成为新时代中国发展的核心思想 / 047
（二）党和国家高度重视保障人民的健康福祉 / 049
（三）组建国家医疗保障局，政府医保职能得到切实加强 / 050
二、国家医保体系改革进入新阶段 / 052
（一）全民覆盖，我国全民医保改革已取得巨大成就 / 052
（二）制度整合，全国医疗保障公平性获得大幅提升 / 053
（三）走向统一，门诊跨省结算成为医保改革新靶点 / 055
三、长三角一体化进程加速促进跨省合作 / 057
（一）长三角区域一体化发展由来已久 / 057
（二）长三角一体化上升成为国家战略 / 057
（三）为异地门诊结算按下“快进键” / 059
四、信息技术发展打破跨省直结技术壁垒 / 060
（一）计算机性能不断提高，为医保跨省直结提供硬件基础 / 061
（二）网络技术的不断发展，促进医保跨省互联与实时结算 / 061
（三）数据处理能力不断升级，大数据助力医保现代化治理 / 062
 
第四章　攻坚克难 
一、长三角开展跨省异地就医门诊费用直接结算试点及扩围过程 / 068
（一）试点探索阶段 / 068
（二）试点扩围阶段 / 071
（三）全覆盖提质增效阶段 / 073
二、试点遇到的主要困难与解决措施 / 074
（一）不同主体间协同困境与解决措施 / 074
（二）联网结算信息平台遇到的挑战与解决措施 / 081
三、长三角异地就医门诊费用直接结算的进展 / 084
（一）政策的进展 / 084
（二）当前长三角跨省异地就医政策的规定与流程 / 089
四、长三角异地就医门诊费用直接结算试点的创新举措 / 093
（一）创新工作机制，构建跨部门、跨区域协同平台 / 093
（二）信息互联互通，打造医保异地门诊结算系统 / 095
（三）先试点后推广，逐步推动异地结算政策落地 / 097
（四）基于制度规范，持续优化简化门诊结算方案 / 099
 
第五章　初见成效 
一、资料来源与统计方法 / 105
（一）资料来源 / 105
（二）统计方法 / 107
二、长三角异地门诊直接结算试点取得的总体进展 / 108
（一）城市机构全面覆盖 / 108
（二）受益人数显著增加 / 108
（三）便利程度切实提高 / 109
（四）医疗资源配置优化 / 111
三、试点前后异地门诊就医与结算的变化情况分析 / 113
（一）推行顺利，政策惠及越来越多参保人 / 113
（二）患者受益，精准满足参保人分层需求 / 120
（三）有序可控，结算便利并未引发“虹吸”现象 / 128
 
第六章　现存障碍 
一、门诊慢特病未全面覆盖 / 139
（一）门诊慢特病就诊频次相对更高 / 139
（二）门诊慢特病未全面实现直接结算 / 140
（三）门诊慢特病病种范围不统一 / 142
二、各地医疗保障政策仍不统一 / 143
（一）各地医疗保障政策不尽相同 / 143
（二）医保信息缺乏统一标准 / 147
（三）待遇倒挂导致居民报销投机 / 147
三、直接结算平台不稳定 / 148
（一）结算平台信息链路复杂 / 148
（二）结算系统稳定性较差 / 149
（三）结算核查反馈效率低 / 150
（四）管理人员队伍薄弱 / 150
四、异地就医监管仍需加强 / 151
（一）异地医保患者“过度医疗”风险更高 / 151
（二）就医地监管机构监管动力不足 / 151
（三）参保地监管机构监管能力薄弱 / 152
五、居民政策知晓度不高 / 153
（一）政策宣传途径单一 / 153
（二）老年人政策知晓度相对更低 / 154
（三）政策解读方式片面 / 154
 
第七章　他山之石 
一、全国统一模式 / 159
（一）英国模式 / 159
（二）德国模式 / 163
二、地方分治模式 / 167
三、统分结合模式 / 173
四、主要发达国家异地就医结算经验总结及对我国的启示 / 177
（一）经验比较与总结 / 177
（二）启示与借鉴 / 178
 
第八章　未来展望 
一、短期优化措施 / 189
（一）打通数据壁垒，实现信息互联互通 / 189
（二）推进数字转型，完善医保经办服务 / 191
（三）加大政策宣传，普及异地结算政策 / 193
二、中期完善建议 / 194
（一）推进医保基金的监管创新 / 194
（二）统一区域异地结算政策 / 199
（三）长期异地居住人员的就医地同质化管理 / 200
三、长期发展展望 / 201
（一）推进跨区域分级诊疗 / 201
（二）探索医保的全国统筹 / 203
 
参考文献 / 205
索引 / 209