[卷三] 辨太阳病脉证并治下
问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。
如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。（玉函。作其脉寸口浮。关上自沉。时时下利云云。作时小便不利。阳脉浮。关上细沉而紧。张锡驹本。胎。作苔。）〔汪〕此言结胸病状与脏结。虽相似而各别。夫结胸脏结。何以云太阳病。以二者皆太阳病误下所致也。
盖结胸病。始因误下。而伤其上焦之阳。阳气既伤。则风寒之邪。乘虚而入。上结于胸。按之则痛者。胸中实也。寸浮关沉者。邪气相结。而为实之诊也。若脏结病。则不然。其始亦因误下。而伤其中焦之阴。阴血既伤。
则风寒之邪。亦乘虚而入。内结于脏。状如结胸者。以脏气不平。逆于心下故也。饮食如故者。胸无邪阻。而胃中空也。时时下利者。脏虚邪结。不能运化。胃中之水谷。不泌别不厘清。因偏渗于大肠。而作利也。寸浮关沉者。结胸脉也。今诊关脉。兼得小细紧者。则是脏虚。而风寒之邪内结可知。舌上白苔者。经云。丹田有热。胸中有寒。今者苔滑。则是舌湿润而冷也。此系误下太过。而变成脏寒之证。故难治也。按结胸证。其人本胃中挟食。下之太早。则食不能去。外邪反入。结于胸中。以故按之则痛。不能饮食。脏结证。其人胃中本无食。下之太过。则脏虚邪入。冷积于肠。所以状如结胸。按之不痛。能饮食。时下利。舌上苔滑。此非真寒证。乃过下之误也。〔魏〕人知仲景辨结胸非脏结为论。不知仲景正谓脏结与痞有相类。而与结胸实不同耳。盖结胸者。阳邪也。痞与脏结。阴邪也。痞则尚有阳浮于上。脏结则上下俱无阳独阴矣。阴气内满。四逆汤证之对也。
金鉴曰。案此条舌上白苔滑者难治句。前人旧注。皆单指脏结而言。未见明晰。误人不少。盖舌苔白滑。
即结胸证具。亦是假实。舌苔干黄。虽脏结证具。每伏真热。脏结阴邪。白滑为顺。尚可温散。结胸阳邪。见此为逆。不堪攻下。故为难治。由此可知。着书立论。必须躬亲体验。真知灼见。方有济于用。若徒就纸上陈言。牵强附会。又何异案图索骥耶。○案金鉴此说。未知于经旨如何。然系于实验。故附于此。
案汪注。结胸伤上焦之阳气。脏结伤中焦之阴气。于理未允。
案胎。锡驹作苔。原于庞氏总病论。知是胎本苔字。从肉作胎。与胚胎之胎。义自别。又圣惠方。载本经文。亦并作苔。
脏结无阳证。不往来寒热。（【原注】一云。寒而不热。）其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。（不往来寒热。脉经。作寒而不热。苔滑。巢源。作不胎。庞氏。胎。作苔。锡驹同。）〔柯〕结胸。是阳邪之陷。尚有阳症见于外。故脉虽沉紧。有可下之理。脏结。是积渐凝结而为阴。五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳。舌无黄黑芒刺之苔。虽有硬满之症。慎不可攻。理中四逆辈温之。尚有可生之义。
案脏结。补亡论。王朝奉刺关元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蕴要曰。灸气海关元穴。宜人参三白汤。
加干姜。寒甚者加附子。全生集曰。灸关元。与茱萸四逆加附子汤。以上宜撰用。准绳曰。王朝奉服小柴胡汤。
其已云不往来寒热。何用小柴胡汤。是甚谬矣。金鉴。程知云。经于脏结白苔滑者。只言难治。未尝言不可治也。只言脏结无热。舌苔滑者。不可攻。未尝言脏结有热。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有热。胸中有寒之证。必有和解其热。温散其寒之法。俾内邪潜消。外邪渐解者。斯则良工之苦心乎。○汪氏云。脏结本无可下之证。成注云。于法当下者。误。集注。潘氏曰。案文义。若脏结有阳证。亦属可攻。此说亦恐不必矣。○案反字。对结胸烦躁而言。
病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。无也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）〔成〕云发热恶寒者。发于阳也。而反下之。则表中阳邪入里。结于胸中。为结胸。无热恶寒者。发于阴也。而反下之。表中之阴入里。结于心下为痞。〔钱〕发于阳者。邪在阳经之谓也。发于阴者。邪在阴经之谓也。反下之者。不当下而下也。两反下之。其义迥别。一则以表邪未解。而曰反下。一则以始终不可下。而曰反下也。因者。因误下之虚也。结胸则言热入者。以发热恶寒。表邪未解。误下则热邪乘虚陷入。而为结胸。
以热邪实于里。故以大小陷胸攻之。痞不言热入者。盖阴病本属无阳。一误下之。则阳气愈虚。阴邪愈盛。客气上逆。即因之而为痞硬。如甘草半夏生姜三泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故。而不及痞者。以邪在阳经而未解。邪犹在表。若早下之。则里虚而邪热陷入。致成结胸。若表邪已解而下之。自无变逆之患。故以下早为嫌。至于邪入阴经之证。本无可下之理。阴经虽有急下之条。亦皆由热邪传里。非阴经本病也。除此以外。其可反下之乎。
〔程〕发于阳者。从发热恶寒而来。否则热多寒少者。下则表热陷入。为膻中之阳所格。两阳相搏。是为结胸。
结胸为实邪。发于阴者。从无热恶寒而来。否亦寒多热少者。下则虚邪上逆。亦为膻中之阳所拒。阴阳互结。
是为痞。痞为虚邪。〔张〕病发于阳者。太阳表证误下。邪结于胸也。病发于阴者。皆是内挟痰饮。外感风寒。
中气先伤。所以汗下不解。而心下痞也。或言中风为阳邪。伤寒为阴邪。（方喻金鉴。皆然。）安有风伤卫气。
气受伤而反变为结胸。寒伤营血。血受伤而反成痞之理。复有误认直中阴寒之阴。下早变成痞者。则阴寒本无实热。何得有下早之变。设阴结阴躁。而误下之。立变危逆。恐不至于成痞停日。待变而死也。
案发于阳。发于阴。成氏程氏钱氏。皆原于太阳上编第八条之义。然所谓阴。非少阴直中之谓。但是寒邪有余。后世所谓挟阴之证。若果直中纯阴。则下之有不立毙者乎。张氏所论。虽似于经旨未明切。而验之病者。
往往有如此者。故并采而录之。张兼善驳成氏。以阴阳为表里。柯氏亦以为外内。周氏则云。发于阴者。洵是阴证。但是阳经传入之邪。皆不可从也。
总病论曰。发热恶寒。为发于阳。误下则为结胸。无热恶寒。为发于阴。误下则为痞气。○案成注原于此。
病源候论。结胸者。谓热毒结聚于心胸也。否则。心下满也。按之自软。但气痞耳。不可复下也。又痞者。塞也。言腑脏痞塞。不宣通也。释名曰。痞也。气痞结也。说文。徐曰。痞。病结也。直指方曰。干上坤下。其卦为否。阳隔阴而不降。阴为阳而不升。此否之所以痞而不通也。伤寒百问经络图曰。但满而不痛者为痞。任人揉按。手不占护。按之且快意。
结胸者。项亦强。如柔状。下之则和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。项上。有其字。玉函。脉经。
作痉。是。）〔成〕结胸病项强者。为邪结胸中。胸膈结满。心下紧实。但能仰而不能俯。是项强也。〔程〕夫从胸上结硬。而势连甚于下者。大陷胸汤。不容移易矣。若从胸上结硬。而势连甚于上者。缓急之形既殊。则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强。如柔痉状。如邪液布满胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和养其筋脉矣。胸邪至此。
紧逼较甚。下之则和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸汤。为大陷胸丸。峻治而行以缓。得建瓴之势。而复与邪相当。是其法也。〔柯〕头不痛而项犹强。不恶寒而头汗出。故如柔痉状。
大陷胸丸方大黄（半斤）葶苈子（半升熬）芒硝（半升）杏仁（半升去皮尖熬黑）上四味。捣筛二味。纳杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。（白蜜二合。玉函。千金。并翼外台。作一两。）〔钱〕大黄芒硝甘遂。即大陷胸汤。白蜜一合。亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有少气躁烦。水结胸胁之害。故用葶苈甘遂。以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。
吴氏曰。凡云丸者。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。后抵当丸理中丸同。凡云弹丸及鸡子黄者以四十梧桐子准之。（案出本草序例。）千金方秘涩门。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名练中丸。主宿食不消。大便难。肘后方。名承气丸。庞氏总病论曰。虚弱家。不耐大陷胸汤。即以大陷胸丸下之。
结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。
〔喻〕胸既结矣。本当下以开其结。然脉浮大。则表邪未尽。下之。是令其结而又结也。所以主死。此见一误不堪再误也。
张兼善曰。脉浮大。心下虽结。其表邪尚多。未全结也。若辄下之。重虚其里。外邪复聚。而必死矣。
柴胡加桂枝干姜汤。以和解之。
案汪氏引补亡论。常器之云。可与增损理中丸。如未效。用黄连巴豆。捣如泥。封脐上。灼艾灸热渐效。
此盖脏结治法。恐与此条证。不相涉也。汪氏以为不可用。是矣。
案方氏钱氏程氏。以大为虚脉。恐非是也。
结胸证悉具。烦躁者亦死。（玉函。烦。作而。）〔喻〕亦字承上。〔成〕结胸证悉具。邪结已深也。烦躁者。正气散乱也。邪气胜正。病者必死。〔程〕此时下之则死。不下亦死。唯从前失下。至于如此。须玩一悉字。
太阳病脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。
表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。（【原注】一云。头痛即眩。）胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。
心中懊。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。（膈内拒痛。玉函。脉经。千金翼。作头痛即眩。客气。外台。作客热。余处。玉函。脉经。作其余。全书。脱处字。剂。脉经。千金翼。作齐。黄下。成本。有也字。袁表沈际飞本脉经。有属柴胡栀子汤六字。金鉴云。数则为虚句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）〔成〕动数。皆阳脉也。当责邪在表。睡而汗出者。谓之盗汗。为邪气在半表半里。则不恶寒。此头痛发热。微盗汗出。反恶寒者。表未解也。当发其汗。医反下之。虚其胃气。表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。邪气内陷。动数之脉。所以变迟。而浮脉独不变者。以邪结胸中。上焦阳结。脉不得而沉也。
客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者。实也。
短气躁烦。心中懊。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下。为硬满而痛。成结胸也。与大陷胸汤。以下结热。若胃中空虚。阳气内陷。不结于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。则为热越。不能发黄。若但头汗出。身无汗剂颈而还。小便不利者。热不得越。必发黄也。〔方〕太阳之脉本浮。动数者。欲传也。浮则为风四句。承上文以释其义。头痛至表未解也。言前证。然太阳本自汗。而言微盗汗。本恶寒而言反恶寒者。
稽久而然也。医反下之。至大陷胸汤主之。言误治之变。与救变之治。膈。心胸之间也。拒。格拒也。言邪气入膈。膈气与邪气。相格拒而为痛也。空虚。言真气与食气。皆因下而致亏损也。客气。邪气也。阳气。客气之别名也。以本外邪。故曰客气。以邪本风。故曰阳气。里虚而陷入。故曰内陷。〔汪〕夫曰膈内。曰心中。
曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪从而陷入于胸。作结硬之形也。补亡论。
常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁。调五苓散。亦可。
钱氏云。表未解。乃桂枝汤证也。窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云。动数之脉。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉乎。必无浮脉再见之理矣。
明理论曰。伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表于卫。则自汗出。此则邪气侵行于里。外连于表邪。及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗。悉当和表而已。
案客气。外台。作客热。知是阳气。乃阳热之邪气也。
案证治准绳。载朱震亨说云。胃中空虚。短气烦躁。虚之甚矣。岂可迅攻之乎。以栀子豉汤。吐胸中之邪而可也。钱氏则称朱氏不善读书者。因历举七条。以辨其误。可谓至当矣。文繁。今省之。
大陷胸汤方大黄（六两去皮○千金。及翼。无去皮二字。）芒硝（一升）甘遂（一钱匕○千金。及翼。外台。一上。
有末字。成本。脱匕字。）上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。纳芒硝。煮一两沸。纳甘遂末。温服一升。得快利止后服。
〔成〕大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能软硬。夫间有遂。以通水也。甘遂。若夫间之遂。
其气可以直达透结。陷胸三物为允。（〔汪〕案甘遂。若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫至千夫之田。为遂。沟洫浍所以通水于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂。乃通水之要药。
陷胸汤中。以之为君。乃知结胸证。非但实热。此系水邪结于心下故也。○案周礼。遂人。上地夫一廛。夫间有遂。遂上有径。十夫有沟。郑玄注云。遂沟。皆所以通水于川也。遂深二尺。沟倍之。）〔钱〕大黄六两。汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。
结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。
明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸。曰陷胸汤。利药中此为剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪也。
柯琴方论曰。以上二方。比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚虚之祸。
玉函。又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大枣十二枚。栝蒌实一枚。去皮。人参四两。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。胸中无坚。勿服之。古方选注曰。栝蒌。陷胸中之痰。甘遂。陷经隧之水。以桂枝回护经气。以人参奠安里气。仍以大枣泄营。徐徐纵热下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸汤证。而兼里虚者。宜用也。故附载于此。又案亦见活人书。分两少异。
千金翼陷胸汤。主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂。大黄。各一两。栝蒌。甘草。各一两。黄连六两。
上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。无甘遂。
伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。（脉沉而紧。玉函。作其脉浮紧。石硬者。玉函。脉经。千金翼。作如石坚。）〔程〕结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字。从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转入胃腑。则为阳明证。表热盛实。不转入胃腑。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日。有竟成结胸者。以热已成实。而填塞在胸也。脉沉紧心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。
必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉。从痛得之。不作寒断。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而内热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸实。实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。所入之因不同其证治则一理而已。
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。（玉函。无也但二字。）〔喻〕治结胸之证。取用陷胸之法者。以外邪挟内饮。抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤。以两解表里之热邪。于陷胸之义无取矣。无大热。与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。表里之热。反不炽盛。是为水饮结在胸胁。其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有水结胸一证。（案活人书。另用小半夏加茯苓汤。）可笑极矣。〔程〕热尽入里。表无大热矣。无大热。更无往来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。
太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。（【原注】一云。日晡所发心胸大烦。）从心下至少腹硬满。而痛不可近者。大陷胸汤主之。（所。玉函。无。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮热。心胸大烦。从心下云云。盖原于短剧文。内台方议。所下。补发字。总病。所。作则。）〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮热。少腹硬满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少腹手不可近。则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便而燥渴潮热。虽太阳阳明。亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。〔钱〕日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至手不可近也。
案证治准绳。朱震亨云。汗下之后。表里俱虚矣。不大便五六日。可见津液之耗。今虽有硬痛。而可以迅攻之乎。调胃承气。缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨而已。
案舌上燥干而渴。与脏结之舌上滑白。大分别处。
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。（玉函。病。作者。滑下。无者字。）〔成〕心下硬痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。结胸脉沉紧。
或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤。以除胸膈上结热也。
〔王〕上文云硬满而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是手按之。然后作痛尔。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不硬痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰饮素盛。挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。
小陷胸汤方黄连（一两○玉函作二两）半夏（半升洗）栝蒌实（大者一枚○成本。作一个。）上三味。以水六升。先煮栝蒌。取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓分温三服。（三服下。总病论。
有微解下黄涎即愈七字。活人书。准绳。并同。）〔钱〕夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒。以解热开结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中。则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮。而散其滞结也。栝蒌实之甘寒。能降上焦之火。使痰气下降也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。
内台方议曰。又治心下结痛。气喘而闷者。
汪昂医方集解。刘心山曰。结胸。多挟痰饮。凝结心胸。故陷胸泻心。用甘遂半夏栝蒌枳实旋复之类。皆为痰饮而设也。
汪氏云。大抵此汤。病患痰热内结者。正宜用之。锡驹云。案汤有大小之别。症有轻重之殊。今人多以小陷胸汤。治大结胸症。皆致不救。遂诿结胸。为不可治之证。不知结胸之不可治者。止一二节。余皆可治者也。
苟不体认经旨。以致临时推诿。误人性命。深可叹也。
伤寒直格曰。栝蒌实。惟锉其壳。子则不锉。或但用其中子者。非也。
医学纲目曰。工部郎中郑忠浓因患伤寒。胸腹满。面黄如金色。诸翰林医官商议。略不定。推让曰。胸满可下。恐脉浮虚。召孙兆至。曰。诸公虽疑。不用下药。郑之福也。下之必死。某有一二服药。服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人称服。
又曰。孙主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之则痛。脉数且涩。此胸痹也。因与仲景三物小陷胸汤。
一剂而和。二剂而愈。
医垒元戎。小陷胸汤。去半夏。加大黄。
赤水玄珠。徐文学三泉先生令郎。每下午发热。直至天明。夜发更甚。右胁胀痛。咳嗽吊疼。坐卧俱疼。
医以疟治。罔效。逆予诊之。左弦大。右滑大搏指。予曰。内经云。左右者。阴阳之道路。据脉。肝胆之火。
为痰所凝。必勉强作文。过思不决。郁而为疼。夜甚者。肝邪实也。乃以仲景小陷胸汤为主。栝蒌一两。黄连三钱。半夏二钱。前胡青皮各一钱。水煎饮之。夜服当归龙荟丸。微下之。夜半痛止热退。
两帖全安。
医林集要。加味陷胸汤。治壅热痞满。胸膈痛。或两胁痛。
于本方。加桔梗。黄芩。黄连。麦门冬。姜水煎。饥时服。利下黄涎。即安。凡疟痢病后余热。留滞胸膈。
及有饮酒过度。胸结痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸汤。加桔梗。枳壳。甚效。
医学入门小调中汤。治一切痰火。及百般怪病。善调脾胃神效。
于本方。加甘草。生姜。
证治大还。加味小陷胸汤。（秘方）治火动其痰嘈杂。
于本方。加枳实。栀子。
张氏医通。凡咳嗽面赤。胸腹胁常热。惟手足有凉时。其脉洪者。热痰在膈上也。小陷胸汤。（即本方）太阳病二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。（玉函。脉经。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。
有五字。复下。有重字。协。作挟。脉经。不上。有终字。外台。寒分。作久寒。神巧万全方。分。作故。王本。删分字。金鉴云。复下之之字。当是利字。上文利未止。岂有复下之理乎。细玩自知。是必传写之误。方云。末句此下。疑有脱误。是不必矣。）〔钱〕二三日。表邪未解。将入里而未入里之时也。不能卧。但欲起者。邪势搅扰。坐卧不宁之状也。若此则知邪已在胸次之阳位矣。以尚未入胃。故知心下必结。必者。决词也。本文虽不言治法。以理推之。即栀子豉汤之类症也。若此症而脉见微弱者。其中气本属虚寒。尤为不可下之证。而反下之。若利随下止。则陷入之邪。不得乘势下走。必硬结于胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日复下之。则已误再误。有不至中气不守。胃气下陷。以虚协热。
而下利者乎。此所以重以为戒也。桂枝人参汤症。误下而利下不止。故因虚寒而成痞硬。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。均属太阳未解之证。一痞一结。似有虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以实热待之耶。
协热二字。当与桂枝人参汤条。不甚相远也。
案寒分。汪氏云。痰饮也。以痰饮本寒。故曰寒分。然分字不成义。当从外台而作久寒。或根据玉函等。
删之亦得。○协热之协。成本作协并挟同。成注作挟热利。程氏云。里寒夹表热而下利。是曰协热。是也。况玉函等。作挟。可为确证矣。方氏云。协。互相和同之谓。后世注家。多宗其说。不可从矣。
案此条结胸证。乃属虚寒。常器之云。可增损理中丸。方出外台天行病。即理中丸。加栝蒌根。枳实。茯苓。牡蛎。云治下后虚逆。而气已不理。而毒复上攻。结于胸中。乃于此条症。为切当矣。协热利。成氏而降。
皆云邪热下攻肠胃。为热利。常氏主以白头翁汤。而此条曰脉微弱。曰有寒分。岂是热利耶。钱氏注。似于经旨不相戾也。
太阳病下之。其脉促。（【原注】一作纵）不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者。必咽痛。
脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者必下血。（玉函。脉经。脉上。并有其字。协。作挟。）〔钱〕此条详言误下之脉证。以尽其变。误下之后脉促。即不能盛于上而为喘汗。亦不至陷于内而为结胸。
脉虽促而阳分之邪。已自不能为患。是邪势将衰。故为欲解。此误下之侥幸者也。若脉仍浮者。可见表邪甚盛。
不为下衰。将必乘误下之里虚。陷入上焦清阳之分。而为结胸矣。若脉见紧者。则下后下焦之虚阳。为少阴之阴寒所逼。循经上冲。必作咽痛也。脉弦者。邪传少阳。经云。尺寸俱弦者。少阳受病。少阳之脉循胁。故云必两胁拘急也。
脉细数者。细则为虚。数则为热。下后虚阳上奔。故头痛未止。若脉见沉紧。则为下后阳虚。致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里。沉主下焦。滑为阳动。滑主里实。误下之后沉滑。热在里而仍挟表。水谷下趋。随其误下之势。必为胁热下利也。若脉浮滑。阳邪止在阳分。而邪热下走。扰动其血。故必下血也。〔鉴〕咽痛。少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热。不干不肿而痛者为寒。故少阴论中。有甘橘汤通脉四逆汤二治法也。〔锡〕不曰必头痛。而曰头痛未止者。以见太阳原有之头痛。因脉细数而未止也。〔程〕据脉见证。各着一必字。见势所必然。考其源头。总在太阳病。下之而来。故虽有已成坏病。未成坏病之分。但宜以活法治之。不得据脉治脉。据证治证也。
脉浮者。必结胸。王日休云。桂枝去芍药汤。脉紧者。必咽痛者。王日休云。甘草汤。汪氏云。桔梗汤。
更妙。脉弦者。两胁拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脉细数者。头痛未止。王日休云。当归四逆汤。常器之云。可葱须汤。脉沉紧者。必欲呕。王日休云。甘草干姜汤。常器之云。七物黄连汤。脉沉滑者协热利。王日休云。白头翁汤。脉浮滑者。必下血。芍药甘草汤。加秦皮。常氏云。可与类要柏皮汤。汪氏云。愚以临证用药。亦当活变。古方不宜执也。
金鉴曰。脉促当是脉浮。始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促。始与论中结胸胸满同义。脉紧当是脉细数。脉细数。当是脉紧。始合论中二经本脉。脉浮滑。当是脉数滑。浮滑。是论中白虎汤证之脉。数滑。
是论中下脓血之脉。
细玩诸篇自知。○案金鉴所改。未知旧文果如是否。然此条。以脉断证。文势略与辨平二脉相似。疑非仲景原文。
柯氏删之。可谓有所见矣。
病在阳。应以汗解之。反以冷水之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。（。全书。脉经。千金翼。作。程。钱。亦同。玉函。脉经。无冷字。脉经。外台。无被字。劫。作却。玉函。脉经。外台。无弥更二字。肉。作皮。○此条。旧与小陷胸白散。
合为一条。今从张氏周氏柯氏及金鉴。分为二条。喻氏魏氏。并缺此条及白散条。可疑。）〔汪〕病在阳者。为邪热在表也。法当以汗解之。医反以冷水之。者。口含水喷也。若灌之。灌。浇也。灌则更甚于矣。表热被水止劫。则不得去。阳邪无出路。其烦热。必更甚于未用水之前矣。弥更益者。
犹言甚之极也。水寒之气。客于皮肤。则汗孔闭。故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者。邪热虽甚。反为水寒所制也。先与文蛤散。以解烦导水。若不瘥者。水寒与热相搏。下传太阳之腑。与五苓散。内以消之。外以散之。乃表里两解之法也。
伤寒类方曰。此热结在皮肤肌肉之中。不在胃口。故欲饮而不渴。文蛤取其软坚逐水。
文蛤散方文蛤（五两）上一味。为散。以沸汤。和一方寸匕服。汤用五合。（一方寸匕。成本。作一钱匕。玉函。和下。有服字。无服以下五字。）〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤。即海蛤粉也。河间丹溪多用之。大能治痰。〔钱〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吴中所食花蛤。俗误呼为苍蠃。或昌蛾者。是也。
案沈括梦溪笔谈曰。文蛤。即今吴人所食花蛤也。其形一头小一头大。壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉。为文蛤。恐不然也。李时珍本草附方。收此方于文蛤条。而不载于海蛤条。其意可见也。又案。文蛤。海蛤。其实无大分别。神农本经。海蛤。主治咳逆上气。喘息烦满。
唐本。云主十二水满急痛。利膀胱大小肠。甄权云。治水气浮肿。下小便。本方所用。皆取于此义。
古方选注曰。文蛤。取用紫斑纹者。得阴阳之气。若黯色无纹者。饵之令人狂走赴水。
金鉴曰。文蛤。即五倍子也。○案三因方云。文蛤。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。识者当知之。金鉴乃袭其误耳。
案柯氏云。文蛤一味为散。以沸汤和方寸匕。服满五合。此等轻剂。恐难散湿热之重邪。弥更益烦者。金匮要略云。渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼治微风脉紧头痛。审症用方。则移彼方。而补入于此。而可也。
其方。麻黄汤。去桂枝。盖文蛤石膏姜枣。此亦大青龙之变局也。此说颇有理。故附载此。文蛤汤。出呕吐哕下利篇。又消渴篇。渴欲饮水不止者。文蛤散主之。即与本方同。
寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。（【原注】一云。与三物小白散。○玉函。千金翼。
无陷胸汤。及亦可服三字。作与三物小白散。金鉴云。无热证之下。与三物小陷胸汤。当是三物白散。小陷胸汤四字。必是传写之误。桔梗贝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之义。温而能攻。与寒实之理相属。小陷胸汤。乃性寒之品。岂可以治寒实结胸之证乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸汤。为散亦可服。案金鉴改订为是。）〔鉴〕结胸证。身无大热。口不燥渴。则为无热实证。乃寒实也。与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟。或证见三阴。则又非寒实结胸可比。当以枳实理中丸治之矣。〔郑〕水寒结实在胸。则心阳被据。自非细故。用三物白散。下寒而破结。皆不得已之兵也。
总病论曰。寒实结胸。无热症者。与三物白散。注云。小陷胸者。非也。伤寒类方曰。结胸。皆系热陷之症。此云寒实。乃水气寒冷所结之痰饮也。活人书云。与三物白散。无小陷胸汤亦可用七字。盖小陷胸寒剂。
非无热之所宜也。
医方考曰。此证或由表解里热之时。过食冷物。故令寒实结胸。然必无热证者为是。
白散方桔梗（三分）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六铢。无如脂字。）贝母（三分○玉函。桔梗。
贝母。各十八铢）上三味为散。纳巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。
不利进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆。若以水之洗之。益令热劫不得出。
当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两如上法。（冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身热皮粟以下四十九字。玉函。外台。并无。钱本。柯本。亦删之。为是。锡驹亦同。志聪。删病在膈上以下七十六字。）〔钱〕寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺解结。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。〔柯〕白饮和服者。甘以缓之。取其留恋于胸。不使速下耳。散者。散其结塞。比汤以荡之更精也。身热皮粟一段。使人难解。今从删。
〔汪〕不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。〔锡〕巴豆性大热。进热粥者。助其热性。以行之也。进冷粥者。制其热势。以止之也。俱用粥者。助胃气也。
案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。
外台秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸满。振寒脉数。咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓。如米粥者。
为肺痈。即本方。分两同。方后云。若利不止者。饮冷水一杯则定。
伤寒类方曰。古法二钱五分为一分。○案此宋以降事。今以一两为一钱。则一分为二分五厘。类方又云。半钱匕。今秤约重三分。
太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语脉弦。五日谵语不止。当刺期门。（五下。成本。玉函。有六字。）〔鉴〕太阳与少阳并病。故见头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬之证。而曰或。曰时如者。谓两阳归并未定之病状也。病状未定。不可以药。当刺肺俞。以泻太阳。以太阳与肺通也。当刺肝俞。以泻少阳。以肝与胆合也。故刺而俟之。以待其机也。苟不如此。而发其汗。两阳之邪。乘燥入胃。则发谵语。设脉长大。则犹为顺。可以下之。今脉不大而弦。五六日谵语不止。是土病而见木脉也。慎不可下。当刺期门。以直泻其肝可也。〔汪〕当刺大椎第一间者。谓当刺大椎一穴。在第一椎之间。为背部中行之穴。乃手足三阳督脉之会。
先刺之以泻太少并病之邪。
案金鉴。以大椎第一间为肺俞。其说原于成氏。果然则当曰第三间。又金鉴。载林澜说云。第一间。疑即商阳。在手食指内侧。此乃根据有二间三间穴。而云尔者。尤属牵强。又案后条云。太阳少阳并病。心下硬。
颈项强。而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正与此条同义。
本事方曰。记一妇人。患热入血室证。医者不识。用补血调气药。涵养数日。遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。予曰。
小柴胡用已迟。不可行也。无已则有一焉。刺期门穴。斯可矣。予不能针。请善针者治之。如言而愈。或者问云。热入血室。何为而成结胸也。予曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。或遇经水。适来适断。邪气乘虚。而入血室。为邪迫上入肝经。肝受邪。则谵言而见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居。
水当养于木。血当养于肝也。方未受孕。则下行之以为月事。既妊娠则中蓄之以养胎。及已产。则上壅之以为乳。皆血也。今邪逐血。并归肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门也。活人书。海蛤散。治血结胸。
海蛤滑石甘草（炙各一两）芒硝（半两）上为末。每服二钱。鸡子清调下。小肠通利。则胸膈血散。膻中血聚。则小肠壅。小肠壅。膻中血不流行。
宜此方。小便血数行。更宜桂枝红花汤。发其汗则愈。
妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。（其实间。玉函。脉经。有虚字。取。成本。作写。脉经。取之下。有平病云。热入血室。无犯胃气及上三焦。与此相反。岂谓药不谓针耶。二十六字。）〔程〕妇人中风。发热恶寒。自是表证。无关于里。乃经水适来。且七八日之久。于是血室空虚。阳热之表邪。乘虚而内据之。阳入里。是以热除。而脉迟身凉。经停邪。是以胸胁满如结胸状。阴被阳扰。是以如见鬼状而谵语。凡此热入血室故也。邪热入而居之。实非其所实矣。刺期门以泻之。实者去。而虚者回。即泻法为补法耳。〔汪〕热入血室。而瘀积必归于肝。故随其经之实。而用刺法以泻之也。成注反云。审看何经气实。
更随其实而泻之。殊出不解。邪传少阳。热入血室。故作谵语等证。仲景恐人误认为阳明腑实证。轻用三承气。以伐胃气。故特出一刺期门法疗之。
案血室。方氏云。为营血停留之所。经血集会之处。即冲脉。所谓血海是也。诸家皆从其说。只柯氏云。
血室者。肝也。肝为藏血之脏。故称血室。以上并未见明据。陈自明妇人良方云。巢氏病源。并产宝方。并谓之胞门子户。张仲景谓之血室。卫生宝鉴云。血室者。素问所谓女子胞。即产肠也。程序医彀云。子宫。即血室也。张介宾类经附翼云。子户者。即子宫也。俗名子肠。医家以冲任之脉盛于此。则月事以时下。故名之曰血室。又案方注。原于明理论。
妇人中风七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。
小柴胡汤主之。
〔程〕前条之热入血室。由中风在血来之前。邪容血空尽其室而入之。室中略无血。而浑是邪。故可用刺法。尽泻其实。此条之热入血室。由中风在血来之后。邪乘血半离其室而入之。血与热搏所以结。正邪争。
所以如疟状而休作有时。邪半实而血半虚。故只可用小柴胡为和解法。〔方〕适来者。因热入室。迫使血来。
血出而热遂遗也。适断者。热乘血来。而遂入之。与后血相搏。俱留而不出。故曰其血必结也。〔志〕案经水适断四字。当在七八日之下。〔钱〕小柴胡汤中。应量加血药。如牛膝桃仁丹皮之类。其脉迟身凉者。或少加姜桂。及酒制大黄少许。取效尤速所谓随其实而泻之也。若不应用补者。人参亦当去取。尤未可执方以为治也。
案热入血室。许叔微小柴胡汤。加地黄。张璧加牡丹皮。杨士瀛云。小柴胡汤。力不及者。于内加五灵脂。
妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。（明了。脉经。作了了。必下。玉函。脉经。有当字。
脉经注云。二字疑。）〔成〕伤寒发热者。寒已成热也。经水适来。则血室虚空。邪热乘虚。入于血室。若昼日谵语。为邪客于腑而阳争也。此昼日明了。暮则谵语。如见鬼状。是邪不入腑。入于血室。而阴争也。阳盛谵语则宜下。此热入血室。不可与下药。犯其胃气。热入血室。血结寒热者。与小柴胡汤。散邪发汗。此虽热入血室。而无血结寒热。不可与小柴胡汤发汗。以犯上焦。热入血室。胸胁满如结胸状者。可刺期门。此虽热入血室。而无满结。
不可刺期门犯其中焦。必自愈者。以经行则热随血去而下也。已则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者。发汗则动卫气。卫气出上焦故也。刺期门为犯中焦者。刺期门则动营气。营气出中焦故也。〔方〕无。禁止之辞。
犯胃气。言下也。必自愈者。言伺其经行血下。则邪热得以随血而俱出。犹之鼻衄红汗。故自愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。
案胃气及上二焦。方氏程氏汪氏并云。言汗吐也。柯氏改作上下焦。盖僭妄耳。脉经疑之。似是。成氏以汗为小柴胡。且以刺期门为犯中焦。于义未妥。然亦他无明注。故姑揭成注尔。
程林金匮直解曰。上章以往来寒热如疟。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸胁下满。如结胸状。故刺期门。
以泻其实。此章则无上下二证。似待其经行血去。邪热得以随血出。而解也。
伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。（支节。玉函。
作肢节。成本。柴胡下。有加字。）〔柯〕伤寒至六七日。正寒热当退之时。反见发热恶寒证。此表证而兼心下支结之里证。表里未解也。然恶寒微。则发热亦微。但肢节烦疼。则一身骨节不烦疼。可知表证微。故取桂枝之半。内证微。故取柴胡之半。
此因内外俱虚。故以此轻剂。和解之也。〔王〕支节。犹云枝节。古字通也。支结。犹云支撑而结。南阳云。外证未解。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。
案方氏云。支节者。四肢百节也。若言百节。则似周身百节烦疼。此恐不然。当是四肢之关节烦疼。柯注为得。明理论曰。烦疼。即热疼。
钱氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支结。支撑而结也。若训作散。则不能结矣。方注云。支结。言支饮搏聚而结也。喻氏云。心下支结。邪结于心下偏旁。不中正也。若谓支饮结于心下。梦语喃喃。吾不识支饮为何物也。诸说纷纷。略无定论。当以支撑之解为近是。○案金鉴云。支。侧也。小也。支结者。即心下侧之小结也。此解尤非。伤寒百问经络图曰。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。王冰曰。支。拄妨也。按心下满。
若柔人者。皆治之。○案王说。见六元正纪支痛注。为是。
柴胡桂枝汤方黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（一两炙）半夏（二合半洗）芍药（一两半）大枣（六枚擘）生姜（一两半切）柴胡（四两）桂枝（去皮○成本。玉函。一两半）上九味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云。人参汤。作如桂枝法。加半夏柴胡黄芩。复如柴胡法。今用人参。作半剂。（成本。不见此方。载在第十卷。无本云二十九字。玉函同。）〔鉴〕不名桂枝柴胡汤者。以太阳外证虽未去。而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少阳为主。而散太阳为兼也。
外台秘要。疗寒疝腹中痛者。柴胡桂枝汤。（即本方）伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。
此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
〔成〕伤寒五六日。已经汗下之后。则邪当解。今胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。即邪气犹在半表半里之间。为未解也。胸胁满微结。寒热心烦者。邪在半表半里之间也。小便不利而渴者。汗下后亡津夜内燥也。若热消津液。令小便不利而渴者。其人必呕。今渴而不呕。知非里热也。伤寒汗出则和。今但头汗出。而余处无汗者。津液不足。而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤。以解表里之邪。复津液而助阳也。〔汪〕微结者。言其邪不甚。未入于腑。正当表里之间也。小便不利者。此因汗下之后。而津液少也。惟津液少。而非停饮。以故渴而不呕。但头汗出者。此热郁于经。不得外越。故但升于头而汗出也。
柴胡桂枝干姜汤方（○外台。名小柴胡汤。而主疗。系中篇第六十八条。）柴胡（半斤）桂枝（三两去皮）栝蒌根（四两）干姜（二两○全书。外台。作三两）黄芩（三两）甘草（二两炙）牡蛎（二两。熬○全书。外台。作三两）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。初服微烦复服。汗出便愈。
〔汪〕即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云。胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝蒌实。若渴者。去半夏。兹者。心烦渴而不呕。故去人参半夏。加栝蒌根四两。若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎。兹者。胸胁满微结。
即痞硬也。故去大枣。加牡蛎二两。若心悸小便不利者。去黄芩。加茯苓。兹者小便不利。心不悸而但烦。是为津液少而躁热。非水蓄也。故留黄芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子干姜。兹不因咳。而以干姜易生姜者。何也。盖干姜味辛而气热。其用有二。一以辛散胸胁之微结。一以热济黄芩栝蒌根之苦寒。使阴阳和而寒热已焉。
金匮要略附方。外台。柴胡桂姜汤。治疟寒多微有热。或但寒不热。服一剂如神。（案今外台。无所考。）活人书。干姜柴胡汤。妇人伤寒。经脉方来初断。寒热如疟。狂言见鬼。（即本方。无黄芩。）伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。
复有里也。脉沉。亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里。半在外也。
脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。
得屎而解。（玉函。在里也。作为病在里。）〔知〕此言少阳病。有似少阴者。当细辨其脉证也。〔成〕伤寒五六日。邪当传里之时。头汗出微恶寒者。
表仍未解也。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬脉细者。邪结于里也。大便硬为阳结。此邪热虽传于里。然以外带表邪。则热结犹浅。故曰阳微结。脉沉虽为在里。若纯阴结。则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉。皆至颈胸中而还。不上循头。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。以除半表半里之邪。服汤已。外证罢而不了了者。
为里热未除。与汤取其微利则愈。故云得屎而解。〔程〕半里之热。以怫郁不能外达。故头汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微恶寒。两邪互拒。知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也。所以手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。既有结滞之证。便成结滞之脉。所以脉亦细。
所云阳证似阴者。此其类也。凡脉细。脉沉。脉紧。皆阳热郁结之诊。无关少阴也。可见阳气一经郁结。不但阳证似阴。并阳脉似阴矣。只据头汗出一证。其人阳气郁结。必夹苦口咽干目眩而成。其余半在表证。但一审之微恶寒。而凡往来寒热等证。不必一具。即可作少阳病处治。与以小柴胡汤矣。得屎自解。即大柴胡。与柴胡加芒硝汤。皆所当斟酌者耳。
案汗出为阳微。锡驹云。汗出为太阳表气虚微。与阳微结之微不同。钱氏以为阳微而结。与汗出为阳微。
同为阳气衰微之义。汪氏则并下阳微。为阳微结之义。俱失之。金鉴云。脉细当是脉沉细。观本条下文。脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字。当是细字。本条上文。并无紧字。如何说。虽沉紧。虽字何所谓耶。
必是传写之误。此说亦不必矣。
案汪氏云。补亡论。郭白云云。实者。大柴胡汤。虚者。蜜煎导之。其说甚是。而今推成氏之意。当是调胃承气汤。本事方曰。有人患伤寒。五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘结。或者见四肢冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉。沉而紧。予曰。此证诚可疑。然大便结。非虚结也。安得为阴脉。
虽沉紧为少阴。多是自利。未有秘结者。予谓此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景称伤寒五六日。头汗出云云此疾证候同。故得屎而解也。
伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。
柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。（外台。此条作太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。若心下满硬痛者。
此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之也。宜半夏泻心汤主之。玉函。发热下无者字。已。作以。但。作若。不中与之。作不中复与之也。）〔志〕此节分三段。上段言柴胡证具。虽下不为逆。复可与柴胡汤。中段言下之而成结胸。大陷胸汤。下段言痞证但满不痛。不可与柴胡。而宜半夏泻心汤。〔柯〕呕而发热者。小柴胡症也。呕多。虽有阳明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他药下之。误矣。误下后。有二症者。少阳为半表半里之经。不全发阳。
不全发阴。故误下之变。亦因偏于半表者成结胸。偏于半里者。心下痞耳。此条本为半夏泻心而发。故只以痛不痛。分结胸与痞。未及他症。〔钱〕他药者。即承气之类。非有别药也。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。
振振然动摇之貌。即寒战也。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。〔魏〕结胸不言柴胡汤不中与。
痞证乃言柴胡汤不中与者。何也。结胸证显而易认。痞证甚微难认。且大类于前条所言支结。故明示之。意详哉。
半夏泻心汤方黄芩干姜人参甘草（炙各三两）半夏（半升洗○外台注。一方五两。）黄连（一两）大枣（十二枚擘○玉函作十六枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。须大陷胸汤者。方用前第二法。
（再煎。成本。玉函。作再煮。须以下十二字。成本无。）〔程〕泻心虽同。而证中且呕。则切专涤饮。故以半夏名汤耳。曰泻心者。言满在心下清阳之位。热邪夹饮。
尚未成实。故清热涤饮。使心下之气得过。上下自无阻留。阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃。故复补胃家之虚。以为之斡旋。与实热入胃。而泻其蓄满者。大相迳庭矣。痞虽虚邪。乃表气入里。寒成热矣。寒虽成热。
而热非实。故用苦寒。以泻其热。兼佐辛甘。以补其虚。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒热互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黄连干姜汤也。不往来寒热。是无半表症。故不用柴胡。痞因寒热之气。互结而成。用黄连干姜之大寒大热者。为之两解也。〔吴〕去滓复煎者。要使药性合而为一。漫无异同。并停胃中。少顷随胃气以敷布。而里之未知者。遂无不和。
医方考曰。伤寒下之早。以既伤之中气。而邪乘之。则不能升清降浊。痞塞于中。如天地不交而成否。
故曰痞。泻心者。泻心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞气。芩连之苦。所以泻痞热。已下之后。脾气必虚。人参甘草大枣。所以补脾之虚。
伤寒选录曰。凡言泻心者。少阳邪将入太阴。邪在胸中之下。非心经受邪也。伤寒蕴要曰。泻心非泻心火之热。乃泻心下痞之满也。
千金心虚实门。泻心汤。治老少下利。水谷不消。肠中雷鸣。心下痞满。干呕不安。（即本方）煮法后云。并治霍乱。若寒。加附子一枚。渴。加栝蒌根二两。呕。加橘皮一两。痛。加当归一两。客热。以生姜代干姜。
又冷痢门。泻心汤。治卒大下利热。唇干口燥。呕逆引饮。
于本方。去大枣。加栝蒌根。橘皮。（注。引胡洽。文与心虚实门同。唯云。仲景用大枣十二枚。）三因心实热门。泻心汤。治心实热。心下痞满。身重发热。干呕不安。腹中雷鸣。泾溲不利。水谷不消。
欲吐不吐。烦闷喘急。
于本方。去大枣。
太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。
水浆不下。其人心烦。（玉函。脉经。利下。有复字。不下间。有肯字。其人下。有必字。）〔汪〕太阳病在经者。不可下。少阳病下之。亦所当禁。故以下之为反也。下之则阳邪乘虚。上结于胸。
则心下硬。下入于肠。则利不止。中伤其胃。则水浆不入。其人心烦者。正气已虚。邪热躁极也。条辨云。心烦下。疑有脱简。大抵其候为不治之证。仲景云。结胸证悉具。烦躁者。亦死。况兼下利。水浆不下者邪。其为不治之证宜也。〔锡〕凡遇此病。宜重用温补。即小陷胸亦不可与也。
案此条证。喻氏以降。皆以为死证。特钱氏云。愚恐未必尽皆死证。或有治法。未可知也。当于仲景诸烦证中。约略寻讨其活法可也。
脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。（玉函。复。作反。）〔方〕濡与软同。古字通用。复。亦反也。紧反入里。言寒邪转内伏也。濡。言不硬不痛。而柔软也。痞。
言气隔不通而痞塞也。〔钱〕脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解。而反误下之也。紧反入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。
陷入于里。而作心下痞满之症也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。又于下条分出。以为临症施治之用。
案此条症。常器之主小陷胸汤。生姜泻心汤。郭白云。主半夏泻心汤。枳实理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黄黄连泻心汤。金鉴。主甘草泻心汤。未如钱氏不主一方也。
太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。发作有时。头痛。心下痞硬满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
（干呕短气。玉函。作呕即短气。玉函。无汗出不恶寒者六字。玉函。脉经。千金翼。此下。有为字。）〔柯〕中风下利呕逆。本葛根加半夏症。若表既解。而水气淫溢。不用十枣攻之。胃气大虚。后难为力矣。然下利呕逆。固为里症。而本于中风。不可不细审其表也。若其人汗出。似乎表证。然发作有时。则病不在表矣。头痛是表证。然既不恶寒。又不发热。但心下痞硬而满。胁下牵引而痛。是心下水气泛溢。上攻于脑。而头痛也。与伤寒不大便六七日而头痛。与承气汤同。干呕汗出。为在表。然而汗出而有时。更不恶寒。
干呕而短气。为里症也明矣。此可以见表之风邪已解。而里之水气不和也。然诸水气为患。或喘或渴。或噎或悸。或烦。或利而不吐。或吐而不利。或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出。上走咽喉而呕逆。下走肠胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻剂。以直折之。中气不支矣。此十枣之剂。与五苓青龙泻心等法悬殊矣。
案金鉴云。下利之下。当是不字。发作之作字。当是热字。汪氏云。头痛二字。当在发作有时之上。二说并非也。
十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟上三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。纳药末。强人服一钱匕。
羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱。得快下利后。糜粥自养。
〔柯〕头痛短气。心腹胁下。皆痞硬满痛。是水邪尚留结于中。三焦升降之气。拒隔而难通也。表邪已罢。
非汗散所宜。里邪充斥。又非渗泄之品所能治。非选利水之至锐者。
以直折之。中气不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦气寒。而秉性最毒。并举而任之。气同味合。相须相济。决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑。其气已虚。而毒药攻邪。脾胃必弱。使无健脾调胃之品。
主宰其间。邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君。预培脾土之虚。且制水势之横。又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制。又不使元气之虚而不支。此仲景立方之尽善也。张子和制浚川禹功神等方。治水肿痰饮。而不知君补剂以护本。但知用毒药以攻邪。所以善全者鲜。〔方〕羸。瘦劣也。糜粥。取糜澜过熟。易化而有能补之意。
吴云。一钱匕者。匕者。匙也。谓钱大之匙也。○千金云。钱匕者。以大钱上全抄之。若云半钱匕者。则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。
金匮要略。病悬饮者。此汤主之。又咳家其脉弦。为有水。此汤主之。又有支饮家。咳烦胸中痛者。不卒死。至一百日。或一岁。宜此汤。
外台秘要。深师朱雀汤。疗久病癖饮。停痰不消。在胸膈上液液。时头眩痛苦挛。眼暗。身体手足十指甲尽黄。亦疗胁下支满。饮辄引胁下痛。（即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大枣十二枚。）圣济总录。三圣散。治久病饮癖停痰。及胁满支饮。辄引胸下痛。（即本方）汪氏云。陈无择三因方。以十枣汤药为末。用枣肉和丸。以治水气四肢浮肿。上气喘急。大小便不通。
盖善变通者也。
医学纲目。昔杜壬问孙兆曰。十枣汤。毕竟治甚病。孙曰。治太阳中风。表解里未和。杜曰。何以知里未和。孙曰。头痛心下痞满。胁下痛。干呕汗出。此知里未和也。杜曰。公但言病症。而所以里未和之故。要紧总未言也。孙曰。某尝于此未决。愿闻开谕。杜曰。里未和者。盖痰与燥气。壅于中焦。故头痛干呕。短气汗出。是痰膈也。非十枣汤不治。但此汤不得轻用。恐损人于倏忽。用药者慎之。
宣明论。此汤。兼下水肿腹胀。并酒食积。肠垢积滞。癖坚积。蓄热暴痛疟气久不已。或表之正气与邪热。并甚于里。热极似阴。反寒战。表气入里。阳厥极深。脉微而绝。并风热燥甚。结于下焦。大小便不通。
实热腰痛。及小儿热结。乳癖积热。作发风潮搐。斑疹热毒。不能了绝者。○又云。芫花。慢火炒变色。仲景乡语。云炒作熬。下凡言熬者。皆干炒也。案杨雄方言云。凡以火而干五谷之类。自山而东。齐楚以往。谓之熬。
即其义也。
嘉定县志。唐杲字德明。善医。太仓武指挥妻。起立如常。卧则气绝欲死。杲言是为悬饮。饮在喉间。坐之则坠。故无害。卧则壅塞诸窍。不得出入。而欲死也。投以十枣汤而平。
医学六要。一人饮茶过度。且多愤懑。腹中常辘辘有声。秋来发热寒似疟。以十枣汤料。黑豆煮。晒干。
研末。枣肉和丸。芥子大。而以枣汤下之。初服五分。不动。又治五分。无何腹痛甚。以大枣汤饮。大便五六行。皆溏粪无水。时盖晡时也。夜半乃大下数斗积水。而疾平。当其下时。瞑眩特甚。手足厥冷。绝而复苏。
举家号泣。咸咎药峻。嗟乎药可轻哉。
方脉正宗。治五种饮证。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三处煮过。各等分。焙干为末。每服二钱。大枣十枚。煎汤调下。（出本草汇言。）直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。笔蘸妆瘤四围。干而复妆。凡三次。后以大戟芫花甘遂。上等为细末。米醋调。别笔妆敷其中。不得近着甘草处。次日缩小。又以甘草膏。妆小晕三次。中间仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦缩。
活人书。用此汤。合下不下。令人胀满。通身浮肿。而死。
太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤者难治。今色微黄。手足温者易愈。（心上。玉函。脉经。有则字。下。有如此二字。
烧。脉经。作火。）〔成〕太阳病因发汗。遂发热恶寒者。外虚阳气。邪复不除也。因复下之。又虚其里。表中虚邪内陷。传于心下为痞。发汗表虚为竭阳。下之里虚为竭阴。表证罢为无阳。里有痞为阴独。又加烧针。虚不胜火。火气内攻。致胸烦也。伤寒之病。以阳为主。其人面色青。肤肉动者。阳气大虚。故云难治。若面色微黄。手足温者。阳气得复。故云易愈。
案既云阴阳气并竭。而又云无阳则阴独。义不明切。方氏云。无阳。以俱虚言也。阴独。谓痞也。喻氏云。
虽曰阴阳气并竭。实繇心下无阳。故阴独痞塞也。程氏云。阴阳气并竭。则并陷入之阳邪。亦不成其为阳。而兼并于阴矣。无阳则阴独。恐发热者。不发热。而单恶寒矣。志聪云。无太阳之表阳。有阴邪之独陷也。锡驹云。言无阳气于外。则阴血独守于内也。钱氏云。并竭之阴阳者。乃人身之真气也。此所谓无阳者。指胃中之阳气空虚也。阴独者。谓唯有阴邪痞塞于中也。魏氏云。阴阳之正气虽俱竭。而阴药之性。痞塞于心下之阴分者。独不散。故曰无阳则阴独。金鉴云。阴阳并竭。已成坏证矣。况无阳则阴不生。阴独则阳不化。而复加烧针。火气内攻。阴阳皆病。汪氏云。痞证为天气不降。地气不升。气属阳。二气不能交通。故曰无阳。中州之土闭塞。犹之孟冬之月。则纯阴用事。故曰阴独。以上数说。糊涂不通。特柯氏于此二句。不敢解释。岂其遵阙如之圣训耶。郭白云云。此为难治之证。须临时更详轻重。痞甚。先泻心汤。发热恶寒甚。则先小柴胡。火逆甚。则先救逆汤。从所重治之。汪氏云。小柴胡不宜用。发热恶寒甚。乃太阳表证在也。仲景法。宜更用桂枝汤以解肌。○案医垒元戎。此条证。治以大黄黄连泻心汤。恐不允矣。钱氏云。手足温。则知阳气犹未败亡。温经复阳之治。尚可施也。锡驹云。予亲遇此证。不啻十百。皆从温补而愈。二家之言。当切当矣。
宗印曰。本经多有立论而无方者。有借医之汗下。而为说辞者。多意在言外。读论者当活泼泼看去。若留着于眼。便为糟粕。如补立方剂。何异悬瘤。
心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。（千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。）〔汪〕关上浮者。诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡。纯是邪热壅聚。故用此汤。以导其热。而下其邪也。成注云。虚热者误。夫中气虽虚。邪热则聚。故仲景以实热治之。若系虚热。则不用大黄黄连矣。〔钱〕心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。
关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此汤主之。
柯氏改濡作硬。柯氏方论。又以濡。为汗出湿濡之义。徐灵胎亦为心下濡湿。金鉴。濡上。补不字。并非也。
大黄黄连泻心汤方大黄（二两）黄连（一两）上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。分温再服。（【原注】臣亿等看详大黄黄连泻心汤。诸本皆二味。又后附子泻心汤。用大黄黄连芩附子。
恐是前方中。亦有黄芩。后但加附子也。故后云附子泻心汤。本云加附子也。）〔汪〕麻沸汤者。熟汤也。汤将熟时。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪热聚于心下。不比结胸之大实大坚。故用沸汤。渍绞大黄黄连之汁温服。取其气味皆薄。则性缓恋膈。能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。大抵非虚热也。〔钱〕麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集。作麻黄沸汤。谬甚。
千金翼注。此方。必有黄芩。医垒元戎。本方。加黄芩。为伊芳尹三黄汤。
金匮要略。心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。
于本方。加黄芩一两。以水三升。煮取一升。顿服之。
千金方。巴郡太守奏三黄丸。治男子五劳七伤。消渴不生肌肉。妇人带下。手足寒热。（加减随四时。）又三黄汤。治下焦结热。不得大便。
于本方。去黄连。加栀子。甘草。若大便秘。加芒硝二两。
外台秘要。集验。疗黄胆身体面目皆黄。大黄散。三味各等分。捣筛为散。先食服方寸匕。日三服。亦可为九服。（又出千金。）圣惠方。治热蒸在内。不得宣散。先心腹胀满。气急。然后身面悉黄。名为内黄。（即本方）和剂局方。三黄丸。治丈夫妇人。三焦积热。上焦有热。攻冲眼目赤肿。头项肿痛。口舌生疮。中焦有热。
心膈烦躁。不美饮食。下焦有热。小便赤涩。大便秘结。五脏俱热。即生ht疖疮痍。及治五般痔疾。粪门肿痛。
或下鲜血。三味各等分。为细末。炼蜜为丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小儿积热。亦宜服之。（案本出圣惠方热病门。）活人书。泻心三黄汤。妇人伤寒。六七日。胃中有燥屎。大便难。烦躁谵语。目赤毒瓦斯闭塞。不得通。（即本方）如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹叶。泻肝余之气。
拔萃方。犀角地黄汤。治主脉浮。客脉芤。浮芤相合。血积胸中。热之甚血在上焦。此药主之。
于本方加地黄张氏医通。噤口痢。有积秽太多。恶气熏蒸者。大黄黄连泻心汤。加木香。
心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。（玉函。心上。有若字。）〔钱〕伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。其命门真阳已虚。以致卫气不密。
故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。〔程〕伤寒大下后复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。与此条宜参看。彼条何以主桂枝解表。此条何以主附子回阳。缘彼条发汗汗未出。而原来之恶寒不罢。故属之表。此条汗已出。恶寒已罢。而复恶寒汗出。故属之虚。凡看论中文本。须于异同处。细细参考互勘。方得立法处方之意耳。
附子泻心汤方大黄（二两）黄连（一两）附子（二枚炮去皮破别煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。）黄芩（一两）上四味。切三味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。纳附子汁。分温再服。（切。玉函。作咀二字。）〔钱〕以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩。以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。〔程〕二证俱用大黄。以条中无自利证。则知从前下后。肠中反成滞涩。闭住阴邪。
势不得不破其结。使阴邪有出路也。此虽曰泻心。而泻热之中。即具回阳之力。故以附子名汤耳。〔鉴〕其妙尤在以麻沸汤渍三黄。须臾绞去滓。纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻。扶阳之意重也。〔舒〕案此汤治上热下寒之证。确乎有理。三黄略浸。即绞去滓。但取轻清之气。以去上焦之热。附子煮取浓汁。以治下焦之寒。是上用凉而下用温。上行泻而下行补。泻取轻而补取重。制度之妙。全在神明运用之中。是必阳热结于上。阴寒结于下。用之乃为的对。若阴气上逆之痞证。不可用也。
本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。（脉经。无烦字。成本。无一方以下九字。而注中释其义。则系于遗脱。）〔成〕本因下后成痞。当与泻心汤除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。为水饮内蓄。
津液不行。非热痞也。与五苓散。发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者。不饮者。外水不入。所停之水得行。
而痞亦愈也。
案口燥烦之烦。诸家不解。特魏氏及金鉴云。渴而口燥心烦。然则烦字。当是一字句。
伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。（柯本。噫。作呕。非。玉函。下利。作而利。）〔方〕解。谓大邪退散也。胃为中土。温润则和。不和者。汗后亡津液。邪乍退散。正未全复。而尚弱也。
痞硬。伏饮搏膈也。噫。饱食息也。食臭。气也。平人过饱伤食。则噫食臭。病患初瘥。脾胃尚弱。化输未强。虽无过饱。犹之过饱而然也。水气。亦谓饮也。雷鸣者。脾胃不和。薄动之声也。下利者。水谷不厘清。
所以杂迸而走注也。〔成〕干噫食臭者。胃虚而不杀谷也。胁下有水气。腹中雷鸣。土弱不能胜水也。〔钱〕伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。
案干噫之干。诸家无注义。程氏解干呕云。干。空也。此原郑玄注礼记。正与此同义。噫有吐出酸苦水者。
今无之。故曰干噫。柯氏改作干呕。大失经旨矣。
生姜泻心汤方生姜（四两切）甘草（三两炙）人参（三两）干姜（一两）黄芩（三两）半夏（半升洗）黄连（一两）大枣（十二枚擘）上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。附子泻心汤。本云。加附子。半夏泻心汤。甘草泻心汤。同体别名耳。生姜泻心汤。本云理中人参黄芩汤。去桂枝术。加黄连。并泻肝法。（附子泻心汤以下。玉函。成本。无。）〔鉴〕名生姜泻心汤者。其义重在散水气之痞也。生姜半夏。散胁下之水气。人参大枣。补中州之虚。干姜甘草。以温里寒。黄芩黄连。以泻痞热。备乎虚水寒热之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。
施氏续易简方。生姜泻心汤。治大病新瘥。脾胃尚弱。谷气未复。强食过多。停积不化。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水。腹中雷鸣。下利发热。名曰食复。最宜服之。
伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心中痞硬而满。干呕。心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。（谷上。外台。有水字。心烦。玉函。脉经。作而烦。不得间。外台。有能字。脉经。千金翼。谓作为。复下。有重字。使硬。作使之坚。外台并同。玉函。亦有之字。）〔鉴〕毋论伤寒中风。表未解。总不当下。医反下之。或成痞。或作利。今其人以误下之故。下利日数十行。水谷不化。腹中雷鸣。是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满。
干呕心烦不得安。是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里兼病。法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞。谓病不尽复下之。其痞益甚。可见此痞非热结。亦非寒结。乃乘误下中虚。而邪气上逆。阳陷阴凝之痞也。故以甘草泻心汤。以缓其急。而和其中也。〔志〕挟邪纳入。有乖蒸变。故谷不化。而腹中雷鸣。
案谷不化。喻氏钱氏张氏柯氏。以完谷不化为解。非也。谓胃弱不能转运。故水谷不得化。留滞于腹中。
作响而雷鸣也。
甘草泻心汤方甘草（四两炙）黄芩（三两）干姜（三两○外台。作二两。）大枣（十二枚擘）半夏（半升洗○外台。有去滑二字）黄连（一两）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（【原注】臣亿等谨案上生姜泻心汤法。本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞。痞气因发阴而主。是半夏生姜甘草泻心三方。皆本于理中也。
其方必各有人参。今甘草泻心中无者。脱落之也。又案千金。并外台秘要。治伤寒食。用此方。皆有人参。
知脱落无疑。○外台云。一方。有人参三两。）〔鉴〕方以甘草命名者。取和缓之意也。用甘草大枣之甘。补中之虚。缓中之急。半夏之辛。降逆止呕。
芩连之寒。泻阳陷之痞热。干姜之热。散阴凝之痞寒。缓中降逆。泻痞除烦。寒热并用也。
案总病论。本方有人参注云。胃虚故加甘味。医垒元戎。伊芳尹甘草泻心汤。即本方有人参。云伊芳尹汤液。
此汤也七味。今监本。无人参。脱落之也。又案元戎文。医方类聚。引南阳活人书。今所传无求子活人书。无此文。金匮要略曰。狐惑之为病。状如伤寒。默默欲眠。目不得闭。卧起不安。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不欲饮食。恶闻食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。（即本方。亦用人参三两。）张氏医通曰。痢不纳食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃气伏而不宣。脾气因而滞涩者。香连枳朴橘红茯苓之属。热毒冲心。头疼心烦。呕而不食。手足温暖者。甘草泻心汤。去大枣。易生姜。此证胃口有热。不可用温药。
伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者。当利其小便。（汤药下。脉经。千金。有而字。
复不止。玉函。脉经。作若不止。复下。成本。有利字。已。千金。作竟。庞氏。末句。改作复利不止。当以五苓散利小便。）〔成〕伤寒服汤药下后。利不止。而心下痞硬者。气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则痞也。医复以他药下之。又虚其里。致利不止也。理中丸。脾胃虚寒。下利者。服之愈。此以下焦虚。故与之其利益甚。圣济经曰。滑则气脱。欲其收也。如开肠洞泄。便溺遗失。涩剂所以收之。此利由下焦不约。与赤石脂禹余粮汤。
以涩洞泄。下焦主厘清浊。下利者水谷不分也。若服涩剂。而利不止。当利小便。以分其气。〔汪〕利其小便。
仲景无方。补亡论。常器之云。可五苓散。
赤石脂禹余粮汤方赤石脂（一斤碎）太一禹余粮（一斤碎○玉函。成本。无太一二字）上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。（成本。上字。作已上二字。误。脱分温二字。）〔成〕本草云。涩可去脱。石脂之涩。以收敛之。重可去怯。余粮之重。以镇固之。〔柯〕甘姜参术。
可以补中宫火气之虚。而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦。未可以理中之剂收功也。然大肠之不固。仍责在胃。关门之不紧。仍责在脾。此二味皆土之精气所结。能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者。实以培中宫之本也。要之此证。
是土虚而非火虚。故不宜于姜附。若水不利而湿甚。复利不止者。则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者。以二物为本。参汤调服。最效。
案志聪云。按神农本经。太乙余粮。禹余粮。各为一种。既云太乙禹余粮。此方宜于三味。或相传有误。
此说大误。证类本草。图经云。本草。有太乙余粮。禹余粮。两种。治体犹同。
伤寒吐下后发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。
（脉经。发上。无后字。）〔成〕伤寒吐下后发汗。则表里之气俱虚。虚烦脉甚微。为正气内虚。邪气独在。至七八日。正气当复。
邪气当罢。而心下痞。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒者。正气内虚而不复。邪气留结而不去。经脉动惕者。经络之气虚极。久则热气还经。必成痿弱。〔锡〕痿者。肢体委废。而不为我用也。久而成痿者。经血不外行于四末也。〔钱〕如此阴盛阳虚之证。虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿。而成废疾矣。
〔魏〕此条证。仍用茯苓桂枝白术甘草汤。或加附子。倍加桂枝为对也。
案成注热气还经。于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身。似是。金鉴云。八九日心下痞硬。胁下痛。
气上冲咽喉。三句。与上下文义不属。必是错简。注家因此三句。皆蔓衍支离。牵强注释。不知此证。总因汗出过多。大伤津液而成。当用补气补血。益筋壮骨之药。经年始可愈也。未知此说果是否。姑存俟考。汪氏引补亡论云。可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云。当作茯苓桂枝白术甘草汤。成痿者。振痿汤。
伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭汤主之。（玉函。脉经。发汗。作汗出。
复。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）〔方〕解。谓大邪已散也。心下痞硬。噫气不除者。正气未复。胃气尚弱。而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气。
比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤。以补虚散痞。下逆气。
旋复代赭汤方旋复花（三两）人参（二两）生姜（五两○成本。有切字）大枣（十二枚擘）甘草（三两炙）半夏（半升洗）代赭（一两○玉函。成本。代赭石）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）〔周〕旋复花。能消痰结。软痞。治噫气。代赭石。止反胃。除五脏血脉中热。建脾。乃痞而噫气者用之。谁曰不宜。于是佐以生姜之辛。可以开结也。半夏。逐饮也。人参。补正也。甘草大枣。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。
伤寒类方曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之间。与前诸泻心法。大约相近。本草云。旋复治结气胁下满。
代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫气。余则散痞补虚之法也。
吴仪洛方论曰。去滓复煎。亦取共行其事之义。与生姜泻心汤等同义。
活人书曰。有旋复代赭石证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋复代赭汤。
为良。喻氏寓意草曰。治一人膈气。粒食不入。始吐清水。次吐绿水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸将绝。一昼夜。先服理中汤六剂。不令其绝。来早转方。一剂而安。金匮有云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。吾于此病。分别用之者有二道。一者以黑水为胃底之水。此水且出。则胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以将绝之气。止存一系。以代赭坠之。恐其立断。必先以理中。分理阴阳。使气易于降下。然后代赭得以建奇奏。乃用旋复花一味煎汤。调代赭石末二匙。与之。才入口。即觉其转入丹田矣。但困倦之极。服补药二十剂。将息二月而愈。
下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。（玉函。作大下以后。杏子。
作杏仁。）〔成〕前第三卷十六证云。发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。为与此证治法同。汗下虽殊。
既不当损正气则一。邪气所传既同。遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。
是从更字上看出。
案志聪锡驹并云。此节重出。下字疑本汗字。非也。
太阳病。外证未除。而数下之。遂kt热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。（kt。成本。作协。玉函。脉经。千金翼。作挟。）〔程〕太阳病。外证未除。而数下之。表热不去。而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞硬者。里气虚。而土来心下也。表里不解者。阳因痞。而被格于外也。桂枝行阳于外以解表。理中助阳于内以止利。阴阳两治。总是补正。令邪自却。缘此痞无客气上逆。动膈之阳邪。辄防阳欲入阴。
故不但泻心中芩连不可用。并桂枝中芍药不可用也。协热而利。向来俱作阳邪陷入下焦。果尔。安得用理中耶。
利有寒热二证。但表热不罢者。皆为协热利也。
案此条。方氏诸家。并为热邪陷入证。至汪氏则云。此系邪热未解。乃实热之证。非虚寒也。桂枝人参汤。
大都是叔和撰次时。传写之误。此盖以协热之协。为协议之义。而不知与挟同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。极是矣。锡驹以挟热为解。然而未能免陷入之说。殊可惜也。案此心下痞硬。与金匮胸痹心中痞。与人参汤之证。略同。
桂枝人参汤方桂枝（四两别切○别切二字。玉函。成本。作去皮）甘草（四两炙）白术（三两）人参（三两）干姜（三两）上五味。以水九升。先煮四味。取五升。纳桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（五升下。
玉函。有去滓二字。成本。三升下。脱去滓二字。方氏。圈白术之白。吴本。删。）〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。〔吴〕桂枝辛香。经火久煎。则气散而力有不及矣。故须迟入。凡用桂枝诸方。俱当根据此为例。用肉桂。亦当临用去粗皮。切碎。俟群药煎好。方入。
煎二三沸。即服。伤寒类方曰。桂独后煮。欲其于治里症药中。越出于表。以散其邪也。
伤寒大下后。复发汗。心下痞恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。
攻痞宜大黄黄连泻心汤。（玉函。脉经。发下。有其字。）〔柯〕心下痞。是误下后里症。恶寒。是汗后未解症。里实表虚。内外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。
仍当遵先表后里。先汗后下正法。盖恶寒之表。甚于身疼。心下之痞。轻于清谷。与救急之法不同。〔钱〕心下已痞。而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。〔方〕伤寒病初之表当发。故用麻黄汤。此以汗后之表当解。故曰宜桂枝汤。
活人书曰。大抵结胸痞。皆应下。然表未解者不可攻也。总病论曰。前加附子。是汗出多而恶寒。表汗解。而里结未除故也。此症。是发后无汗恶寒故也。先须解表也。
伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。（中。玉函。正脉。作下。方本。汪本同。）〔程〕心中痞硬。呕吐而下利。较之心腹濡软。呕吐而下利。为里虚者不同。发热汗出不解。较之呕吐下利。
表解者乃可攻之。竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞。而里气内拒之痞。痞气填入心中。以致上下不交。故呕吐而下利也。大柴胡汤。虽属攻剂。然实管领表里上中之邪。总从下焦为出路。则攻中自寓和解之义。主之是为合法。
案金鉴云。下利之下字。当是不字。若是下字。岂有上吐下利。而以大柴胡汤。下之之理乎。此说似是。
而实非也。所谓下利。乃是热利。若改作不利。则与小便何别。可谓失考矣。
病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。
宜瓜蒂散。（头上。项上。脉经。有其字。千金翼。作头项不强痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此为胸有寒。
千金。作此以内有久痰。）〔成〕病如桂枝证。为发热汗出恶风也。〔方〕头不痛。项不强。言太阳经中无外入之风邪。以明非中风也。寸候身半以上。微浮。邪自内出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。气上冲咽喉者。痰涌上逆。或谓喉中声如曳锯。是也。寒。
以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰饮内动。身必有汗。加以发热恶寒。全似中风。但头不痛。项不强。此非外入之风。乃内蕴之痰。窒塞胸间。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒饮停蓄。阻遏胸中之阳。使卫气不能外固。故发热恶寒汗出也。〔程〕邪气蕴蓄于膈间。此为胸有寒也。痞硬一证。因吐下者为虚。不因吐下者为实。
实邪填塞心胸。中下二焦。为之阻绝。自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之。是也。
案方氏诸家。以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰。故有此说。而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看。极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒。亦恐不尔。厥阴篇。瓜蒂散条云。邪结在胸中。又云。病在胸中。程说有所据。
瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黄）赤小豆（一分○玉函作各六铢）上二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。
温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。（一钱匕。千金翼。作半钱匕。）〔鉴〕胸中者。清阳之府。诸邪入胸府。阻遏阳气。不得宣达。以致胸满痞硬。热气上冲。燥渴心烦。
欲吐。脉数促者此热郁结也。胸满痞硬。气上冲咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脉迟紧者。此寒郁结也。
凡胸中寒热。与气与饮。郁结为病。谅非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。阳气得复。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂极苦。赤豆味酸。相须相益。能疏胸中实邪。为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷气以保胃气也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐伤胸中元气也。此方奏功之捷。胜于汗下。所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精义。置之不用。可胜惜哉。然诸亡血虚家。胸中气液已亏。不可轻与。特为申禁。〔汪〕伤寒一病。吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸心填塞满闷。当吐之则愈。仲景以此条论。特出之太阳下编者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三日间。
审其证而用其法也。条辨。以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积。必郁而成热。变而为痰。
所以瓜蒂散。亦涌痰热之药也。尚论篇以此条证。竟列入痰病中。误矣。煮作稀糜。言以汤七合。煮香豉如糜粥之烂也。方氏以稀糜。为另是稀粥。大谬之极。
古方选注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重剂。以吐胸寒者。邪结于胸。不涉太阳表实。只以三物为散。煮作稀糜。留恋中焦。以吐之。能事毕矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸敛。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故复以香豉汤。陈腐之性。开发实邪。定当越上而吐矣。
外台秘要。张文仲瓜蒂散。主伤寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一两。上二味。捣散。白汤服一钱匕。
又范汪。疗伤寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。捣作散。温汤二合。服一钱匕。药下便卧。若吐便且急忍也。
候食顷不吐者。取钱五七散。二合汤和服之。便吐矣。不吐复稍增。以吐为度。吐出青黄如菜汁者。五升以上为佳。若吐少病不除者。明日如前法。复服之。可至再三。不令人虚也。药力过时不吐。服汤一升。助药力也。
吐出便可食。无复余毒。若服药过多者。益饮冷水解之。（和服之下。活人书。有以手指之五字。）东垣试效方曰。若有宿食而烦者。仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛。则食伤太阴。填塞闷乱。极则心胃大疼。兀兀欲吐。得吐则已。俗呼食迷风。是也。经云。上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。宜瓜蒂散之类吐之。经云。高者因而越之。此之谓也。
医方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癫狂烦乱。人事昏沉。五痫痰壅上膈。及火气上冲。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一块。即吐。○案张子和不用豆豉。加人参甘草。齑汁调下。吐不止者。用煎麝香汤。瓜苗闻麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即丝瓜蒂。俗名藤罗。○案此说。本草所不载。录以俟试验。舒氏亦云。如无甜瓜。
丝瓜蒂可代。
病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名脏结。死。（玉函。脉经。病下。有者若二字。入阴筋。作入阴挟阴筋。）〔程〕其人胁下素有痞积。阴邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得伤寒。未察其阴经之痞。误行攻下。致邪气入里。与宿积相互。使脏之真气。结而不通。因连在脐旁。痛引少腹入阴筋。故名脏结。盖痞为阴邪。而脐旁。阴分也。在脏为阴。以阴邪结于阴经之脏。阳气难开。至此而结势已成。于法为死。〔钱〕其痛下引少腹。
入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。〔锡〕上文论脏结。曰难治。曰不可攻。此复论脏结之死症。以见脏结可生。而亦可死也。
伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。
白虎加人参汤主之。（白虎加人参汤。脉经。千金。千金翼作白虎汤。伤寒下。成本。有病字。）〔成〕若吐若下后七八日。则当解。复不解而热结在里。表热者。身热也。里热者。内热也。本因吐下后。
邪气乘虚内陷为结热。若无表热。而纯为里热。则邪热结而为实。此以表热未罢。时时恶风。若邪气纯在表。
则恶风无时。若邪气纯在里。则更不恶风。以时时恶风。知表里俱有热也。邪热结而为实者。则无大渴。邪热散漫则渴。今虽热结在里。表里俱热。未为结实。邪气散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。
与白虎加人参汤。散热生津。〔钱〕大渴舌上干燥而烦。欲饮水数升。则里热甚于表热矣。谓之表热者。乃热邪已结于里。非尚有表邪也。因里热太甚。其气腾达于外。故表间亦热。即阳明篇所谓蒸蒸发热。自内达外之热也。〔汪〕时时恶风者。乃热极汗多。不能收摄。腠理疏。以故时时恶风也。里热。则胃腑中燥热。以故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。此因吐下之后。胃气虚。内亡津液。以故燥渴甚极也。〔周〕口至干。舌至燥。无津液极矣。能生津液。而神速者。莫若人参。故加之。
案金鉴云。伤寒二字之下。当有若汗二字。盖发汗较吐下。更伤津液为多也。时时恶风。当是时汗恶风。
若非汗字。则时时恶风。是表不解。白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗。表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。
无表证者。白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。此说难从。柯氏云。当汗不汗。反行吐下。是治之逆也。
吐则津液亡于上。下得津液亡于下。是也。
伤寒类方曰。胃液已尽。不在经。不在腑。亦非若承气症之有实邪。因胃口津液枯竭。内火如焚。欲引水自救。故其证如此。与热邪在腑者迥别。
外台秘要。仲景伤寒论。疗伤寒汗出。恶寒身热。大渴不止。欲饮水一二斗者。白虎加人参汤主之。○此条。本经不载。姑附存于此。
白虎加人参汤方知母（六两）石膏（一斤碎）人参（二两○上编。玉函。作三两）甘草（二两炙）粳米（六两）上五味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。此方。立夏后立秋前乃可服。立秋后不可服。
正月二月三月尚凛冷。亦不可与服之。与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家。亦不可与。得之则腹痛利者。但可温之当愈。（玉函。作春三月病常苦里冷。案此方。已见太阳上编。而无此方立夏以下六十二字。故再举于斯。
此六十二字。疑是后人所添。而玉函。千金。及翼方。外台秘要。并有之。故不可妄删。姑存其旧耳。）内台方议。问曰。活人书云。白虎汤。惟夏至发可用。何耶。答曰。非也。古人一方对一证。若严冬之时。果有白虎汤证。安得不用石膏。盛夏之时。果有真武汤证。安得不用附子。若老人可下。岂得不用硝黄。
壮人可温。岂得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。强而用之。不问四时。皆能为害也。
汪氏引徐春沂云。立夏后云云。疑是后人所加。
张氏伤寒百问经络图曰。白虎加人参。名化斑汤。出异书。
伤寒无大热。口燥渴。心烦背微恶寒者。白虎加人参汤主之。（玉函。心。作而。千金。及翼。外台。作白虎汤。）〔鉴〕伤寒身无大热。不烦不渴。口中和。背恶寒。附子汤主之者。属少阴病也。今伤寒身无大热。知热渐去表入里也。口燥渴心烦。知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证。似乎少阴。但少阴证口中和。今口燥渴。
是口中不和也。背恶寒。非阳虚。恶寒乃阳明内热。熏蒸于背。汗出肌疏。故微恶之也。主白虎汤。以直走阳明。大清其热。加人参者。盖有意以顾肌疏也。〔钱〕此条之背恶寒。口燥渴而心烦者。乃内热生外寒也。非口中和之背恶寒。可比拟而论也。〔汪〕内蒸热而表必多汗。以故恶寒。与上条恶风之义相同。
案背恶寒。成氏以为表邪未尽。程氏以为阳虚。并非也。伤寒类方曰。此亦虚燥之症。微恶寒。谓虽恶寒而甚微。又周身不寒。寒独在背。知外邪已解若大恶寒。则不得用此汤矣。
伤寒脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。（解下。成本。玉函。外台。有者字。千金。及翼。外台。作白虎汤。）〔魏〕脉浮而不至于滑。则热未变而深入。正发热无汗。表证显然如此。不可与白虎汤。徒伤胃气。言当于麻黄汤。大青龙。桂枝二越婢一之间。求治法也。如其人渴欲饮水。与之水。果能饮者。是表邪变热。已深入矣。再诊脉无浮缓浮紧之表脉。审证无头身疼痛。发热无汗之表证。即用白虎加人参。补中益气。止其燥渴。
〔钱〕若渴欲饮水。则知邪热已入阳明之里。胃中之津液枯燥矣。然犹必审其无表证者。方以白虎汤。解其烦热。
又加人参。以救其津液也。
太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。（玉函。太阳下。有与字。硬。
作痞坚二字。大椎下。有一间二字。成本。无肝俞二字。考注文。系脱文。）〔成〕心下痞硬而眩者。少阳也。颈项强者。太阳也。刺大椎肺俞。以泻太阳之邪。而以太阳脉下项挟脊。
故尔。肝俞以泻少阳之邪。以胆为肝之腑故尔。太阳为在表。少阳为在里。明是半表半里证。前第八证云。不可发汗。发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪。少阳之邪。益甚于胃。以发谵语。此云慎勿下之。攻少阳之邪。太阳之邪。乘虚入里。
必作结胸。经曰。太阳少阳并病。而反下之成结胸。〔方〕颈项。亦头项之互词。前条言眩冒。此有眩无冒。
差互详略耳。〔汪〕大椎一穴。实合太少而齐泻。诸家注皆不明用针之理。竟置大椎而不论。大误之极。
太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
〔成〕太阳阳明合病自下利。为在表。当与葛根汤发汗。阳明少阳合病自下利。为在里。可与承气汤下之。
此太阳少阳合病自下利。为在半表半里。非汗下所宜。故与黄芩汤。以和解半表半里之邪。呕者。胃气逆也。
故加半夏生姜。以散逆气。〔钱〕太少两阳经之证。并见而为合病。太阳虽在表。而少阳逼处于里。已为半表半里。以两经之热邪内攻。令胃中之水谷下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。则在表之寒邪。悉郁而为里热矣。里热不实。故与黄芩汤以清热益阴。使里热清而阴气得复。斯在表之阳热自解。所以此条病。不但太阳桂枝。在所当禁。并少阳柴胡。亦不须用也。〔鉴〕太阳与少阳合病。谓太阳发热头痛。或口苦咽干目眩。
或胸满。脉或大而弦也。若表邪盛。肢节烦疼。则宜与柴胡桂枝汤。两解其表矣。今里热盛。而自下利。则当与黄芩汤清之。以和其里也。
案此条证。张璐周禹载。以为温病。魏氏驳之。是也。
医方集解曰。合病者。谓有太阳症之身热头痛脊强。又有少阳症之耳聋胁痛。呕而口苦。寒热往来也。
自利者。不因攻下。而泄泻也。自利。固多可温。然肠胃有积结。与下焦客热。又非温剂所能止。或分利之。或攻泄之可也。
黄芩汤方黄芩（三两○玉函。作二两。）芍药（二两）甘草（二两炙）大枣（十二枚擘）上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（成本。一服下。有若呕者。加半夏半升。生姜三两。十二字。而无黄芩加半夏生姜汤方。成本。第十卷。生姜一两半）黄芩加半夏生姜汤方黄芩（三两）芍药（二两）甘草（二两炙）大枣（十二枚擘）半夏（半升洗）生姜（一两半一方三两切）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。
〔汪〕此小柴胡加减方也。热不在半表。已入半里。故以黄芩主之。虽非胃实。亦非胃虚。故不须人参补中也。〔钱〕黄芩撤其热。而以芍药敛其阴。甘草大枣。和中而缓其津液之下奔也。若呕者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中气逆而为呕也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。为蠲饮治呕之专剂也。〔徐〕因此而推展之。凡杂证因里未和而下利者。黄芩汤可为万世之主方矣。
玉函经。黄芩人参汤方。黄芩。人参。桂枝。干姜。各二两。半夏半升。大枣十二枚。上六味。以水七升。
煮取二升。去滓。分温再服。○此方无治证。盖与黄连汤略同。（此方。外台。名黄芩汤。治干呕下利。）医方集解曰。昂案二经合病。何以不用二经之药。益合病而兼下利。是阳邪入里。则所重者在里。故用黄芩。以彻其热。而以甘芍大枣。和其太阴。使里气和。则外证自解。和解之法。非一端也。仲景之书。一字不苟。此证单言下利。故此方亦单治下利。机要用之。治热痢腹痛。更名黄芩芍药汤。又加木香槟榔大黄黄连当归官桂。更名芍药汤。治下痢。
仲景此方。遂为万世治痢之祖矣。本方除大枣。名黄芩芍药汤。治火升鼻衄。及热痢。（出活人书。）黄芩加半夏生姜汤。亦治胆腑发咳。呕苦水。如胆汁。
伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛欲呕吐者。黄连汤主之。
〔成〕此伤寒邪气传里。而为下寒上热也。胃中有邪气。使阴阳不交。阴不得升。而独治于下。为下寒。腹中痛。阳不得降。而独治于上。为胸中热欲呕吐。与黄连汤。升降阴阳之气。〔程〕此等证。皆本气所生之寒热。
无关于表。故着二有字。〔鉴〕伤寒未解。欲呕吐者。胸中有热邪上逆也。腹中痛者。胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸。寒邪在胃。阴阳之气不和。失其升降之常。故用黄连汤。寒温互用。甘苦并施。以调理阴阳。而和解之也。伤寒邪气入里。因人脏气素有之寒热而化。此则随胃中有寒。胸中有热而化。腹中痛欲呕吐。故以是方主之。〔汪〕条辨尚论篇。皆以风寒二邪。分阴阳寒热。殊不知风之初来。未必非寒。寒之既入。亦能成热。
不可拘也。
病源候论。冷热不调候曰。夫人营卫不调。致令阴阳痞塞。阳并于上则上热。阴并于下则下冷。上焦有热。
或喉口生疮。胸膈烦满。下焦有冷。则腹胀肠鸣。绞痛泄利。
宣明论曰。腹痛欲呕吐者。上热下寒也。以阳不得降。而胸热欲呕。阴不得升。而下寒腹痛。是升降失常也。
黄连汤方黄连（三两○玉函。作二两。）甘草（三两炙○玉函。作一两。）干姜（三两○玉函。作一两。）桂枝（三两去皮○玉函。作二两。）人参（二两○千金翼。作三两。）大枣（十二枚擘）半夏（半升洗○玉函。
作五合。）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。温服。昼三夜二。
疑非仲景方。（成本。作温服一升。日三服。夜二服。无疑非仲景方五字。玉函亦无。）〔鉴〕君黄连。以清胸中之热。臣干姜。以温胃中之寒。半夏降逆。佐黄连呕吐可止。人参补中。佐干姜腹痛可除。桂枝所以安外。大枣所以培中也。然此汤寒温不一。甘苦并投。故必加甘草。协和诸药。此为阴阳相格。寒热并施之治法也。〔柯〕此与泻心汤大同。而不名泻心者。以胸中素有之热。而非寒热相结于心下也。
看其君臣更换处。大有分寸。
伤寒类方曰。即半夏泻心汤。去黄芩。加桂枝。诸泻心之法。皆治心胃之间。寒热不调。全属里症。此方以黄芩易桂枝。去泻心之名。而曰黄连汤。乃表邪尚有一分未尽。胃中邪气。尚当外达。故加桂枝一味。以和表里。则意无不到矣。
伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若其人大便硬。（【原注】一云。脐下心下硬。）小便自利者。去桂加白术汤主之。（疼烦。成本。作烦疼。脉经。
作疼痛。不渴下。外台。有下之二字。千金翼。有下已二字。去桂加白术汤。玉函。脉经。千金翼。作术附子汤。成本。桂下。有枝字。）〔鉴〕伤寒八九日。不呕不渴。是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩。是无伤寒表病之脉也。脉浮虚。主在表虚风也。涩者。主在经寒湿也。身体疼烦。属风也。不能转侧。属湿也。乃风湿相搏之证。非伤寒也。与桂子附子汤。温散其风湿。使从表而解也。若脉浮实者。则又当以麻黄加术汤。大发其风湿也。如其人有是证。
虽大便硬。小便自利。而不议下者。以其非邪热入里之硬。乃风燥湿去之硬。故仍以桂枝附子汤。去桂枝。以大便硬。小便自利。不欲其发汗。再夺津液也。加白术。以身重着湿在肉分。用以佐附子。逐湿气于肌也。
程林金匮直解曰。风淫所胜。则身烦疼。湿淫所胜。则身体难转侧。风湿相搏于营卫之间。不干于里。故不呕不渴也。脉浮为风。涩为湿。以其脉近于虚。故用桂枝附子汤。温经以散风湿。小便利者。大便必硬。桂枝近于解肌。恐大汗。故去之。白术去肌湿。不妨乎内。故加之。
内台方议曰。问曰。此书皆是伤寒之法。又兼此风湿之证杂之。何耶。答曰。此人先有湿气。因伤中风寒。合而成此证。以此添入伤寒法中。昔自祖师张仲景开化以来。此风湿风温湿温等证。皆在金镜外台法中。
因三国混乱。书多亡失。外台之书。流荡不全。因王叔和得伤寒。足六经之法。集成伤寒论。间得风湿数篇。
杂入此中。故曰湿三种。宜应别论。惟得正传者方知之。
案相搏之搏。方氏改作抟。注云。抟。聚也。言风与湿。合团聚。共为一家之病也。此说非也。盖搏。薄同。王冰平人气象论注。引辨脉。阴阳相搏名曰动。作相薄。可以证也。
桂枝附子汤方桂枝（四两去皮）附子（三枚炮去皮破○成本。破八片。钱本。作二枚）生姜（三两切）大枣（十二枚擘）甘草（二两炙）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。
去桂加白术汤方（○金匮白术附子汤。即是。玉函。名术附汤。金鉴。作桂枝附子去桂枝加白术汤。）附子（三枚炮去皮破）白术（四两）生姜（三两切○玉函。作二两。）甘草（二两炙○玉函。作三两。）大枣（十二枚擘○玉函。作十五枚。）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。初一服。其人身如痹。半日许复服之。三服都尽。其人如冒状。勿怪。此以附子术。并走皮内。逐水气未得除。故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。当加桂。附子三枚。恐多也。虚弱家及产妇。宜减服之。（去桂加白术汤。金匮。
用附子一枚。白术二两。生姜甘草各一两。大枣六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外台。引仲景伤寒论。
本云附子一枚。今加之二枚。名附子汤。又云。此二方。但治风湿。非治伤寒也。）〔徐〕是风湿相搏。以不头疼。不呕渴。知风湿之邪。不在表。不在里。而在躯壳。然其原因于寒。几于风寒湿合而为痹矣。桂枝汤。本属阳剂。而芍药非寒湿证所宜。故易以附子之辛热。多至三枚。从桂枝之后。
为纯阳刚剂。以开凝结之阴邪。然脉不单涩而浮虚。先见是湿少而风多也。故藉一附子。而迅扫有余。否则又宜去桂枝加术汤。驱湿为主矣。
吴仪洛方论曰。此即桂枝去芍药加附子汤。又加附子二枚。又即后条之甘草附子汤。以姜枣易术之变制也。
汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。后条辨云。此湿虽盛而津液自虚也。于上汤中。去桂。以其能走津液。
加术。以其能生津液。或问云。小便利。则湿去矣。何以犹言湿盛。余答云。湿热郁于里。则小便不利。寒湿搏于经。则小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白术。殊不知白术为脾家主药。后条辨云。燥湿以之。滋液亦以之。
直指方带下论云。经曰。卫气者所以温分肉。充皮肤。肥腠理。司开阖。卫气若虚。则分肉不温。皮肤不充。腠理不肥。而开阖失其司耳。况胃为血海。水液会焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而约血水也。卫气与胃气俱虚。则肌弱而肤空。血之与水。不能约制。是以涓涓漏卮。休作无时。而不暂停矣。然则封之止之。
其可不加意于固卫浓脾之剂乎。此桂枝附子汤。以之固卫。而人参白术茯苓草果丁香木香以之浓脾。二者俱不可阙也。
风湿相搏。骨节疼烦。掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。（疼烦。成本。作烦疼。是。）〔喻〕此条复互上条之意。而辨其症之较重者。痛不可近。汗出短气。恶风不欲去衣。小便不利。或身微肿。
正相搏之最剧处。〔钱〕掣痛者。谓筋骨肢节抽掣疼痛也。不得屈伸。寒湿之邪。流着于筋骨肢节之间。故拘挛不得屈伸也。近之则痛剧者。即烦疼之甚也。疼而烦甚。人近之则声步皆畏。如动触之而其痛愈剧也。汗出。
即中风汗自出也。短气。邪在胸膈。而气不得伸也。小便不利。寒湿在中。清浊不得升降。下焦真阳之气化不行也。恶风不欲去衣。风邪在表也。或微肿者。湿淫肌肉。经所谓湿伤肉也。风邪寒湿。搏聚而不散。故以甘草附子汤主之。〔方〕或。未定之词。身微肿。湿外薄也。不外薄则不肿。故曰或也。〔程〕以上二条。虽云风湿相搏。其实各夹有一寒字在内。即三气合而为痹之证也。邪留于筋骨之间。寒多则筋挛骨痛。
甘草附子汤方白术（二两○玉函。作三两。）桂枝（四两去皮）附子（二枚炮去皮○汪。周。作破八片）甘草（二两炙○玉函。外台。作三两）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。温服一升。日三服。初服得微汗则解。能食汗止。复烦者。将服五合。恐一升多者。宜服六七合为始。（玉函。二升。作三升。汗止。金匮。成本。作汗出。无将字。始。金匮。
成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匮论注。沈明宗编注。作佳。）〔徐〕此与桂枝附子汤证。同是风湿相搏。然彼以病浅寒多。故肢体为风湿所困。而患止躯壳之中。此则风湿两胜。挟身中之阳气。而奔逸为灾。故骨节间。风入增劲。不能屈伸。大伤其卫。而汗出短气恶风。水亦乘风作势。而身微肿。其病势方欲扰乱于肌表。与静而困者不侔矣。〔吴〕此方用附子除湿温经。桂枝祛风和营。术去湿实卫。甘草辅诸药。而成敛散之功也。〔周〕此证较前条更重。且里已受伤。曷为反减去附子耶。前条风湿尚在外。在外者利其速去。此条风湿半入里。入里者妙在缓攻。仲景止恐附子多。则性猛且急。筋节之窍。未必骤开。风湿之邪。岂能托出。徒使汗大出。而邪不尽耳。君甘草也。欲其缓也。和中之力短。恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者。分三服。此条止二枚者。初服五合。恐一升为多。宜服六七合。全是不欲尽剂之意。学人于仲景书有未解。即于本文中。求之自得矣。〔钱〕虽名之曰甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤。以汗解风邪。增入附子白术。以驱寒燥湿也。〔汪〕后条辨云。以上三方。
俱用附子者。以风伤卫而表阳已虚。加寒湿而里阴更胜。凡所见证。皆阳气不充。故经络关节得着湿。而卫阳愈虚耳。愚以此言。实发仲景奥义。
案千金方。香港脚门。四物附子汤。即是。方后云。体肿者。加防己四两。悸气小便不利。加茯苓三两。三因方。六物附子汤。即是。
伤寒脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。（【原注】巨亿等谨案前篇云。热结在里。表里俱热者。
白虎汤主之。又云。其表不解。不可与白虎汤。此云脉浮滑。表有热。里有寒者。必表里字差矣。又阳明一证云。脉浮迟。表热里寒。四逆汤主之。又少阴一证云。里寒外热。通脉四逆汤主之。以此表里自瘥。明矣。千金翼云。白通汤。非也。○玉函。作伤寒脉浮滑。而表热里寒者。白通汤主之。旧云白通汤。一云白虎者恐非。
注云。旧云以下。出叔和今考千金翼。作白虎汤。疑玉函误矣。此字。玉函。作而。成本。无以字。程本。张本。作里有热表有寒。盖原于林亿说也。柯氏。作表有热里有邪。盖原于成注。）〔鉴〕王三阳云。经文寒字。当邪字解。亦热也。其说甚是。若是寒字。非白虎汤证矣。此言伤寒太阳证罢。邪传阳明。表里俱热。而未成胃实之病也。脉浮滑者。浮为表有热之脉。阳明表有热。当发热汗出。滑为里有热之脉。
阳明里有热。当烦渴引饮。故曰表有热。里有热也。此为阳明表里俱热之证。白虎乃解阳明表里俱热之药。故主之也。不加人参者。以其未经汗吐下不虚也。〔钱〕若胃实而痛者。为有形之邪。当以承气汤下之。此但外邪入里。为无形之热邪。故用寒凉清肃之白虎汤。以解阳明胃腑之邪热也。
案此条诸说不一。成氏云。里有寒。有邪气传里也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散证云。胸上有寒者。是也。方氏云。里有寒者。里字非对表而称。以热之里言。盖伤寒之热。本寒因也。故谓热。里有寒。指热之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。伤寒传入于里。更增里热。但因起于寒。故推本而曰里有寒。程氏云。
读厥阴篇中。脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。则知此处表里二字。为错简。里有热。表有寒。亦是热结在里。郁住表气于外。但较之时时恶风。背微恶寒者。少倏忽零星之状。张氏亦改表有寒里有热云。热邪初乘肌表。表气不能胜邪。其外反显假寒。故言表有寒。而伏邪始发未尽。里热犹盛。故云里有热。志聪云。此表有太阳之热。里有癸水之寒。夫癸水虽寒。而与阳明相搏。则戊已化火。为阳热有余。故以白虎汤。清两阳之热。锡驹云。太阳之标热在表。此表有热也。太阳之本寒在里。此里有寒也。凡伤于寒。则为病热。故宜白虎汤主之。魏氏云。此里尚为经络之里。非脏腑之里。亦如卫为表。营为里。非指脏腑而言也。钱氏云。白虎汤为表邪未解之所忌用。若云伤寒表有热。固非所宜。而曰里有寒。尤所当忌。而仲景反以白虎汤主之。何也。
以意推之。恐是先受之寒邪。已经入里。郁而为热。本属寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入阳明。
发而为蒸蒸之热。其热自内达外。故曰表有热。柯氏改寒作邪。云旧本作里有寒者误。此虽表里并言。而重在里热。所谓结热在里。表里俱热者也。以上诸说如此。特林氏程氏解。似义甚切当。其余则含糊牵扭。难以适从。至其顺文平稳。则金鉴为得。故姑揭其说尔。
汤液本草。东垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表热里寒者。白虎汤主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸中寒。又里寒。何也。答曰。成无己注云。即伤寒。寒邪之毒。为热病也。读者要逆识之。如论语言乱臣十人。
书言唯以乱民。其能而乱四方。乱。皆治也。乃治乱者也。故云乱臣乱四方也。仲景所言寒之一字。举其初而言之。热病在其中矣。若以寒为寒冷之冷。无复用苦寒之剂。兼言白虎。订脉尺寸俱长。则热可知矣。
白虎汤方知母（六两）石膏（一斤碎）甘草（二两炙）粳米（六合）上四味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。（外台。作水一斗二升。煮取米熟。去米纳药。煮取六升。去滓。分六服。）〔柯〕阳明邪从热化。故不恶寒而恶热。热蒸外越。故热汗出。热烁胃中。故渴欲饮水。邪盛而实。故脉滑。然犹在经。故兼浮也。盖阳明属胃。外主肌肉。虽内外大热而未实。终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。
辛能解肌热。寒能胜胃火。寒能沉内。辛能走外。此味两擅内外之能。故以为君。知母苦润。苦以泻火。润以滋燥。故用为臣。甘草粳米。调和于中宫。且能土中泻火。稼穑作甘。寒剂得之缓其寒。苦剂得之平其苦。使二味为佐。庶大寒大苦之品。无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃。输脾归肺。水精四布。大烦大渴可除矣。白虎为西方金神。取以名汤者。秋金得令。而炎暑自解。
伤寒明理论曰。白虎。西方金神也。应秋而归肺。热甚于内者。以寒下之。热甚于外者。以凉解之。其有中外俱热。内不得泄。外不得发者。非此汤则不能解也。夏热秋凉。暑之气。得秋而止。秋之令曰处暑。
是汤以白虎名之。谓能止热也。
活人书化斑汤。治斑毒。
于本方加葳蕤。用糯米。云。大抵发斑。不可用表药。表虚里实。若发汗开泄。更增斑烂也。当用此汤。
又曰。问两胫逆冷。胸腹满。多汗。头目痛。苦妄言。此名湿温病。苦两胫逆冷。腹满。又胸多汗。头目痛。苦妄言。其脉阳濡而弱。阴小而急。治在太阴。不可发汗。汗出必不能言。耳聋不知痛所在。身青面色变。名曰重。如此死者。医杀之耳。白虎加苍术汤。
于本方。加苍术三两。此方出伤寒微旨。亦仿金匮白虎加桂汤。
和剂局方。白虎汤。治伤寒大汗出后。表证已解。心胸大烦渴欲饮水。及吐或下后。七八日邪毒不解。
热结在里。表里俱热。时时恶风大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出恶寒。
身热而渴。医学纲目曰。孙兆治一人自汗。两足逆冷至膝下。腹满不省人事。孙诊六脉。小弱而急。问其所服药。取视皆阴病药也。孙曰。此非受病重。药能重病耳。遂用五苓散白虎汤。十余帖。病少苏。再服痊愈。或问治法。孙曰。病患伤暑也。始则阳微厥。而脉小无力。医谓阴病。遂误药。其病厥。用五苓散利小便。则腹减。白虎解利邪热。则病愈。凡阴病胫冷。则臂亦冷。汝今胫冷。臂不冷。则非下厥上行。所以知是阳微厥也。
又曰火喘。用本方。加栝蒌仁。枳壳。黄芩。神效。出初虞世。医方选要。人参石膏汤。治膈消。上焦燥渴。不饮多食。于本方。加黄芩杏仁人参。
活人大全。病在半表半里。热不退。脉尚浮洪者。当微表者。小柴胡汤。合本方和之。
方脉正宗。治胃家实热或嘈杂。消渴善饥。或齿痛。
于本方。去粳米。加竹叶芍药。（出本草汇言。）伤寒脉结代。心动悸。炙甘草汤主之。（心动悸。玉函。作心中惊悸。）〔鉴〕心动悸者。谓心下筑筑惕惕然。动而不自安也。若因汗下者。多虚。不因汗下者。多热。欲饮水。
小便不利者。属饮。厥而下利者。属寒。今病伤寒。不因汗下。而心动悸。又无饮热寒虚之证。但据结代不足之阴脉。即主以炙甘草汤者。以其人平日血气衰微。不任寒邪。故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢。亦在所罔顾。总以补中生血复脉为急。通行营卫为主也。
炙甘草汤方甘草（四两炙）生姜（三两切）人参（二两）桂枝（三两去皮）生地黄（一斤○金匮。有酒洗字。
千金翼。有切字。）大枣（三十枚擘○成本。玉函。作十二枚。）阿胶（二两）麦门冬（半升去心）麻仁（半升○成本。作麻子仁义。）上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。纳胶烊消尽。温服一升。日三服。一名复脉汤。
〔柯〕一百十三方。未有用及地黄麦冬者。恐亦叔和所附。然以二味。已载神农本经。为滋阴之上品。因伤寒一书。故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然。复出补阴制阳之路。以开后学滋阴一法。生地黄麦冬阿胶滋阴。
人参桂枝清酒以通脉。甘草姜枣。以和营卫。结代可和。而悸动可止矣。〔张〕津液枯槁之人。宜预防二便秘涩之虞。麦冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿胶。专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭。火燥血枯。此仲景救阴退阳之妙法也。
柯氏方论曰。仲景凡于不足之脉。阴弱者用芍药以益阴。阳虚者用桂枝以通阳。甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代。用生地黄为君。麦冬为臣。峻补真阴者。然地黄麦冬。味虽甘。而气则寒。非发陈蕃秀之品。必得人参桂枝。以通阳脉。生姜大枣。以和营卫。阿胶补血。甘草之缓。不使速下。清酒之猛。捷于上行。内外调和。悸可宁而脉可复矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之则气不峻。此虚家用酒之法。且知地黄麦冬。
得酒则良。此证当用酸枣仁。肺痿用麻子仁。可也。如无真阿胶。以龟板胶代之。
案名医别录。甘草。通经脉。利血气。证类本草。伤寒类要。治伤寒心悸。脉结代者。甘草二两。水三升。
煮一半。服七合。日一服。由是观之。心悸脉结代。专主甘草。乃是取乎通经脉利血气。此所以命方曰炙甘草汤也。诸家厝而不释者何。
千金翼。复脉汤。治虚劳不足。汗出而闷。脉结心悸。行动如常。不出百日。危急者二十一日死。越公杨素。因患失脉七日。服五剂而复。
千金方。炙甘草汤。治肺痿涎唾多出血。心中温温液液者。（即本方。外台秘要。引仲景伤寒论。主疗并同。）卫生宝鉴。至元庚辰。六月中。许伯威五旬有四。中气本弱。病伤寒。八九日。医者见其热甚。以凉剂下之。又食梨三四枚。伤脾胃。四肢冷。时昏愦。请予治之。诊其脉。动而中止。有时自还。乃结脉也。亦心动悸。吃噫不绝。色青黄。精神减少。目不欲开。蜷卧恶人语。予以炙甘草汤治之。减生地黄。恐损阳气。锉一两。服之不效。再于市铺。
选尝气味浓者。再煎服之。其病减半。再服而愈。凡药昆虫草木。生之有地。根叶花实。采之有时。失其地性味少异。失其时气味不全。又况新陈不同。精粗不等。倘不择用。用之不效。医之过也。
张氏医通曰。酒色过度。虚劳少血。津液内耗。心火自炎。致令燥热乘肺。咯唾脓血。上气涎潮。其嗽连续不已。加以邪客皮毛。入伤于肺。而自背得之尤速。当炙甘草汤。徐彬金匮论注曰。余外家曾病此。初时涎沫成碗。服过半月。痰少而愈。但最难吃。三四日内。猝无捷效耳。
脉按之来缓。时一止复来者。名曰结。又脉来动而中止。更来小数。中有还者。反动。名曰结阴也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代阴也。得此脉者。必难治。（成本。缓下。有而字。无复动之者。
玉函。无此条。）〔喻〕此段。本为结代二脉下注脚。〔方〕此承结代。而推言结阴代阴。以各皆详辨其状。与辨脉第九章意同。〔汪〕脉以指按之来。来者。滑伯仁云。自骨肉之分。而出于皮肤之际。气之升者。是也。〔钱〕结者。
邪结也。脉来停止暂歇之名。犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者。遇结必碍。虽流走之甚者。亦必少有逗留。
乃得过也。此因气虚血涩。邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅。间隔则经络阻碍。故不得快于流行而止歇也。动而中止者。非辨脉法中阴阳相搏之动也。谓缓脉正动之时。忽然中止。若有所遏而不得动也。更来小数者。言止后更勉强作小数。小数者。郁而复伸之象也。小数之中。有脉还而反动者。名曰结阴。辨脉法云。
阴盛则结。故谓之结阴也。代。替代也。气血虚惫。真气衰微。力不支给。如欲求代也。动而中止句。与结脉同。不能自还。因而复动者。前因中止之后。更来小数。随即有还者反动。
故可言自还。此则止而未即复动。若有不复再动之状。故谓之不能自还。又略久复动。故曰因而复动。本从缓脉中来。为阴盛之脉。故谓之代阴也。上文虽云脉结代者。皆以炙甘草汤主之。然结为病脉。代为危候。故又有得此脉者。必难治句。以申明其义。
案脉来动之动。周氏。柯氏。志聪。并以为阴阳相搏之动脉。非也。
脉经曰。代脉来数。中止不能自还。因而复动。脉结者生。代者死。
诊家正眼曰。结脉之止。一止即来。代脉之止。良久方至。内经。以代脉之见。为脏气衰微。脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸。怀胎三月。或七情太过。或跌仆重伤。及风家痛家。俱不忌。代脉未可断其必死。
案方氏云。本条结代。下文无代。而有代阴。中间疑漏代一节。金鉴云。脉按之来缓。时一止至。名曰结阴也。数语。文义不顺。且前论促结之脉已明。当是衍文。二书所论如是。要之此条实可疑尔。
问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。
如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。（玉函。作其脉寸口浮。关上自沉。时时下利云云。作时小便不利。阳脉浮。关上细沉而紧。张锡驹本。胎。作苔。）〔汪〕此言结胸病状与脏结。虽相似而各别。夫结胸脏结。何以云太阳病。以二者皆太阳病误下所致也。
盖结胸病。始因误下。而伤其上焦之阳。阳气既伤。则风寒之邪。乘虚而入。上结于胸。按之则痛者。胸中实也。寸浮关沉者。邪气相结。而为实之诊也。若脏结病。则不然。其始亦因误下。而伤其中焦之阴。阴血既伤。
则风寒之邪。亦乘虚而入。内结于脏。状如结胸者。以脏气不平。逆于心下故也。饮食如故者。胸无邪阻。而胃中空也。时时下利者。脏虚邪结。不能运化。胃中之水谷。不泌别不厘清。因偏渗于大肠。而作利也。寸浮关沉者。结胸脉也。今诊关脉。兼得小细紧者。则是脏虚。而风寒之邪内结可知。舌上白苔者。经云。丹田有热。胸中有寒。今者苔滑。则是舌湿润而冷也。此系误下太过。而变成脏寒之证。故难治也。按结胸证。其人本胃中挟食。下之太早。则食不能去。外邪反入。结于胸中。以故按之则痛。不能饮食。脏结证。其人胃中本无食。下之太过。则脏虚邪入。冷积于肠。所以状如结胸。按之不痛。能饮食。时下利。舌上苔滑。此非真寒证。乃过下之误也。〔魏〕人知仲景辨结胸非脏结为论。不知仲景正谓脏结与痞有相类。而与结胸实不同耳。盖结胸者。阳邪也。痞与脏结。阴邪也。痞则尚有阳浮于上。脏结则上下俱无阳独阴矣。阴气内满。四逆汤证之对也。
金鉴曰。案此条舌上白苔滑者难治句。前人旧注。皆单指脏结而言。未见明晰。误人不少。盖舌苔白滑。
即结胸证具。亦是假实。舌苔干黄。虽脏结证具。每伏真热。脏结阴邪。白滑为顺。尚可温散。结胸阳邪。见此为逆。不堪攻下。故为难治。由此可知。着书立论。必须躬亲体验。真知灼见。方有济于用。若徒就纸上陈言。牵强附会。又何异案图索骥耶。○案金鉴此说。未知于经旨如何。然系于实验。故附于此。
案汪注。结胸伤上焦之阳气。脏结伤中焦之阴气。于理未允。
案胎。锡驹作苔。原于庞氏总病论。知是胎本苔字。从肉作胎。与胚胎之胎。义自别。又圣惠方。载本经文。亦并作苔。
脏结无阳证。不往来寒热。（【原注】一云。寒而不热。）其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。（不往来寒热。脉经。作寒而不热。苔滑。巢源。作不胎。庞氏。胎。作苔。锡驹同。）〔柯〕结胸。是阳邪之陷。尚有阳症见于外。故脉虽沉紧。有可下之理。脏结。是积渐凝结而为阴。五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳。舌无黄黑芒刺之苔。虽有硬满之症。慎不可攻。理中四逆辈温之。尚有可生之义。
案脏结。补亡论。王朝奉刺关元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蕴要曰。灸气海关元穴。宜人参三白汤。
加干姜。寒甚者加附子。全生集曰。灸关元。与茱萸四逆加附子汤。以上宜撰用。准绳曰。王朝奉服小柴胡汤。
其已云不往来寒热。何用小柴胡汤。是甚谬矣。金鉴。程知云。经于脏结白苔滑者。只言难治。未尝言不可治也。只言脏结无热。舌苔滑者。不可攻。未尝言脏结有热。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有热。胸中有寒之证。必有和解其热。温散其寒之法。俾内邪潜消。外邪渐解者。斯则良工之苦心乎。○汪氏云。脏结本无可下之证。成注云。于法当下者。误。集注。潘氏曰。案文义。若脏结有阳证。亦属可攻。此说亦恐不必矣。○案反字。对结胸烦躁而言。
病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。无也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）〔成〕云发热恶寒者。发于阳也。而反下之。则表中阳邪入里。结于胸中。为结胸。无热恶寒者。发于阴也。而反下之。表中之阴入里。结于心下为痞。〔钱〕发于阳者。邪在阳经之谓也。发于阴者。邪在阴经之谓也。反下之者。不当下而下也。两反下之。其义迥别。一则以表邪未解。而曰反下。一则以始终不可下。而曰反下也。因者。因误下之虚也。结胸则言热入者。以发热恶寒。表邪未解。误下则热邪乘虚陷入。而为结胸。
以热邪实于里。故以大小陷胸攻之。痞不言热入者。盖阴病本属无阳。一误下之。则阳气愈虚。阴邪愈盛。客气上逆。即因之而为痞硬。如甘草半夏生姜三泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故。而不及痞者。以邪在阳经而未解。邪犹在表。若早下之。则里虚而邪热陷入。致成结胸。若表邪已解而下之。自无变逆之患。故以下早为嫌。至于邪入阴经之证。本无可下之理。阴经虽有急下之条。亦皆由热邪传里。非阴经本病也。除此以外。其可反下之乎。
〔程〕发于阳者。从发热恶寒而来。否则热多寒少者。下则表热陷入。为膻中之阳所格。两阳相搏。是为结胸。
结胸为实邪。发于阴者。从无热恶寒而来。否亦寒多热少者。下则虚邪上逆。亦为膻中之阳所拒。阴阳互结。
是为痞。痞为虚邪。〔张〕病发于阳者。太阳表证误下。邪结于胸也。病发于阴者。皆是内挟痰饮。外感风寒。
中气先伤。所以汗下不解。而心下痞也。或言中风为阳邪。伤寒为阴邪。（方喻金鉴。皆然。）安有风伤卫气。
气受伤而反变为结胸。寒伤营血。血受伤而反成痞之理。复有误认直中阴寒之阴。下早变成痞者。则阴寒本无实热。何得有下早之变。设阴结阴躁。而误下之。立变危逆。恐不至于成痞停日。待变而死也。
案发于阳。发于阴。成氏程氏钱氏。皆原于太阳上编第八条之义。然所谓阴。非少阴直中之谓。但是寒邪有余。后世所谓挟阴之证。若果直中纯阴。则下之有不立毙者乎。张氏所论。虽似于经旨未明切。而验之病者。
往往有如此者。故并采而录之。张兼善驳成氏。以阴阳为表里。柯氏亦以为外内。周氏则云。发于阴者。洵是阴证。但是阳经传入之邪。皆不可从也。
总病论曰。发热恶寒。为发于阳。误下则为结胸。无热恶寒。为发于阴。误下则为痞气。○案成注原于此。
病源候论。结胸者。谓热毒结聚于心胸也。否则。心下满也。按之自软。但气痞耳。不可复下也。又痞者。塞也。言腑脏痞塞。不宣通也。释名曰。痞也。气痞结也。说文。徐曰。痞。病结也。直指方曰。干上坤下。其卦为否。阳隔阴而不降。阴为阳而不升。此否之所以痞而不通也。伤寒百问经络图曰。但满而不痛者为痞。任人揉按。手不占护。按之且快意。
结胸者。项亦强。如柔状。下之则和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。项上。有其字。玉函。脉经。
作痉。是。）〔成〕结胸病项强者。为邪结胸中。胸膈结满。心下紧实。但能仰而不能俯。是项强也。〔程〕夫从胸上结硬。而势连甚于下者。大陷胸汤。不容移易矣。若从胸上结硬。而势连甚于上者。缓急之形既殊。则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强。如柔痉状。如邪液布满胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和养其筋脉矣。胸邪至此。
紧逼较甚。下之则和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸汤。为大陷胸丸。峻治而行以缓。得建瓴之势。而复与邪相当。是其法也。〔柯〕头不痛而项犹强。不恶寒而头汗出。故如柔痉状。
大陷胸丸方大黄（半斤）葶苈子（半升熬）芒硝（半升）杏仁（半升去皮尖熬黑）上四味。捣筛二味。纳杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。（白蜜二合。玉函。千金。并翼外台。作一两。）〔钱〕大黄芒硝甘遂。即大陷胸汤。白蜜一合。亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有少气躁烦。水结胸胁之害。故用葶苈甘遂。以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。
吴氏曰。凡云丸者。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。后抵当丸理中丸同。凡云弹丸及鸡子黄者以四十梧桐子准之。（案出本草序例。）千金方秘涩门。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名练中丸。主宿食不消。大便难。肘后方。名承气丸。庞氏总病论曰。虚弱家。不耐大陷胸汤。即以大陷胸丸下之。
结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。
〔喻〕胸既结矣。本当下以开其结。然脉浮大。则表邪未尽。下之。是令其结而又结也。所以主死。此见一误不堪再误也。
张兼善曰。脉浮大。心下虽结。其表邪尚多。未全结也。若辄下之。重虚其里。外邪复聚。而必死矣。
柴胡加桂枝干姜汤。以和解之。
案汪氏引补亡论。常器之云。可与增损理中丸。如未效。用黄连巴豆。捣如泥。封脐上。灼艾灸热渐效。
此盖脏结治法。恐与此条证。不相涉也。汪氏以为不可用。是矣。
案方氏钱氏程氏。以大为虚脉。恐非是也。
结胸证悉具。烦躁者亦死。（玉函。烦。作而。）〔喻〕亦字承上。〔成〕结胸证悉具。邪结已深也。烦躁者。正气散乱也。邪气胜正。病者必死。〔程〕此时下之则死。不下亦死。唯从前失下。至于如此。须玩一悉字。
太阳病脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。
表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。（【原注】一云。头痛即眩。）胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。
心中懊。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。（膈内拒痛。玉函。脉经。千金翼。作头痛即眩。客气。外台。作客热。余处。玉函。脉经。作其余。全书。脱处字。剂。脉经。千金翼。作齐。黄下。成本。有也字。袁表沈际飞本脉经。有属柴胡栀子汤六字。金鉴云。数则为虚句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）〔成〕动数。皆阳脉也。当责邪在表。睡而汗出者。谓之盗汗。为邪气在半表半里。则不恶寒。此头痛发热。微盗汗出。反恶寒者。表未解也。当发其汗。医反下之。虚其胃气。表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。邪气内陷。动数之脉。所以变迟。而浮脉独不变者。以邪结胸中。上焦阳结。脉不得而沉也。
客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者。实也。
短气躁烦。心中懊。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下。为硬满而痛。成结胸也。与大陷胸汤。以下结热。若胃中空虚。阳气内陷。不结于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。则为热越。不能发黄。若但头汗出。身无汗剂颈而还。小便不利者。热不得越。必发黄也。〔方〕太阳之脉本浮。动数者。欲传也。浮则为风四句。承上文以释其义。头痛至表未解也。言前证。然太阳本自汗。而言微盗汗。本恶寒而言反恶寒者。
稽久而然也。医反下之。至大陷胸汤主之。言误治之变。与救变之治。膈。心胸之间也。拒。格拒也。言邪气入膈。膈气与邪气。相格拒而为痛也。空虚。言真气与食气。皆因下而致亏损也。客气。邪气也。阳气。客气之别名也。以本外邪。故曰客气。以邪本风。故曰阳气。里虚而陷入。故曰内陷。〔汪〕夫曰膈内。曰心中。
曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪从而陷入于胸。作结硬之形也。补亡论。
常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁。调五苓散。亦可。
钱氏云。表未解。乃桂枝汤证也。窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云。动数之脉。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉乎。必无浮脉再见之理矣。
明理论曰。伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表于卫。则自汗出。此则邪气侵行于里。外连于表邪。及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗。悉当和表而已。
案客气。外台。作客热。知是阳气。乃阳热之邪气也。
案证治准绳。载朱震亨说云。胃中空虚。短气烦躁。虚之甚矣。岂可迅攻之乎。以栀子豉汤。吐胸中之邪而可也。钱氏则称朱氏不善读书者。因历举七条。以辨其误。可谓至当矣。文繁。今省之。
大陷胸汤方大黄（六两去皮○千金。及翼。无去皮二字。）芒硝（一升）甘遂（一钱匕○千金。及翼。外台。一上。
有末字。成本。脱匕字。）上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。纳芒硝。煮一两沸。纳甘遂末。温服一升。得快利止后服。
〔成〕大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能软硬。夫间有遂。以通水也。甘遂。若夫间之遂。
其气可以直达透结。陷胸三物为允。（〔汪〕案甘遂。若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫至千夫之田。为遂。沟洫浍所以通水于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂。乃通水之要药。
陷胸汤中。以之为君。乃知结胸证。非但实热。此系水邪结于心下故也。○案周礼。遂人。上地夫一廛。夫间有遂。遂上有径。十夫有沟。郑玄注云。遂沟。皆所以通水于川也。遂深二尺。沟倍之。）〔钱〕大黄六两。汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。
结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。
明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸。曰陷胸汤。利药中此为剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪也。
柯琴方论曰。以上二方。比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚虚之祸。
玉函。又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大枣十二枚。栝蒌实一枚。去皮。人参四两。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。胸中无坚。勿服之。古方选注曰。栝蒌。陷胸中之痰。甘遂。陷经隧之水。以桂枝回护经气。以人参奠安里气。仍以大枣泄营。徐徐纵热下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸汤证。而兼里虚者。宜用也。故附载于此。又案亦见活人书。分两少异。
千金翼陷胸汤。主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂。大黄。各一两。栝蒌。甘草。各一两。黄连六两。
上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。无甘遂。
伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。（脉沉而紧。玉函。作其脉浮紧。石硬者。玉函。脉经。千金翼。作如石坚。）〔程〕结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字。从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转入胃腑。则为阳明证。表热盛实。不转入胃腑。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日。有竟成结胸者。以热已成实。而填塞在胸也。脉沉紧心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。
必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉。从痛得之。不作寒断。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而内热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸实。实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。所入之因不同其证治则一理而已。
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。（玉函。无也但二字。）〔喻〕治结胸之证。取用陷胸之法者。以外邪挟内饮。抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤。以两解表里之热邪。于陷胸之义无取矣。无大热。与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。表里之热。反不炽盛。是为水饮结在胸胁。其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有水结胸一证。（案活人书。另用小半夏加茯苓汤。）可笑极矣。〔程〕热尽入里。表无大热矣。无大热。更无往来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。
太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。（【原注】一云。日晡所发心胸大烦。）从心下至少腹硬满。而痛不可近者。大陷胸汤主之。（所。玉函。无。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮热。心胸大烦。从心下云云。盖原于短剧文。内台方议。所下。补发字。总病。所。作则。）〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮热。少腹硬满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少腹手不可近。则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便而燥渴潮热。虽太阳阳明。亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。〔钱〕日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至手不可近也。
案证治准绳。朱震亨云。汗下之后。表里俱虚矣。不大便五六日。可见津液之耗。今虽有硬痛。而可以迅攻之乎。调胃承气。缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨而已。
案舌上燥干而渴。与脏结之舌上滑白。大分别处。
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。（玉函。病。作者。滑下。无者字。）〔成〕心下硬痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。结胸脉沉紧。
或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤。以除胸膈上结热也。
〔王〕上文云硬满而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是手按之。然后作痛尔。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不硬痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰饮素盛。挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。
小陷胸汤方黄连（一两○玉函作二两）半夏（半升洗）栝蒌实（大者一枚○成本。作一个。）上三味。以水六升。先煮栝蒌。取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓分温三服。（三服下。总病论。
有微解下黄涎即愈七字。活人书。准绳。并同。）〔钱〕夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒。以解热开结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中。则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮。而散其滞结也。栝蒌实之甘寒。能降上焦之火。使痰气下降也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。
内台方议曰。又治心下结痛。气喘而闷者。
汪昂医方集解。刘心山曰。结胸。多挟痰饮。凝结心胸。故陷胸泻心。用甘遂半夏栝蒌枳实旋复之类。皆为痰饮而设也。
汪氏云。大抵此汤。病患痰热内结者。正宜用之。锡驹云。案汤有大小之别。症有轻重之殊。今人多以小陷胸汤。治大结胸症。皆致不救。遂诿结胸。为不可治之证。不知结胸之不可治者。止一二节。余皆可治者也。
苟不体认经旨。以致临时推诿。误人性命。深可叹也。
伤寒直格曰。栝蒌实。惟锉其壳。子则不锉。或但用其中子者。非也。
医学纲目曰。工部郎中郑忠浓因患伤寒。胸腹满。面黄如金色。诸翰林医官商议。略不定。推让曰。胸满可下。恐脉浮虚。召孙兆至。曰。诸公虽疑。不用下药。郑之福也。下之必死。某有一二服药。服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人称服。
又曰。孙主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之则痛。脉数且涩。此胸痹也。因与仲景三物小陷胸汤。
一剂而和。二剂而愈。
医垒元戎。小陷胸汤。去半夏。加大黄。
赤水玄珠。徐文学三泉先生令郎。每下午发热。直至天明。夜发更甚。右胁胀痛。咳嗽吊疼。坐卧俱疼。
医以疟治。罔效。逆予诊之。左弦大。右滑大搏指。予曰。内经云。左右者。阴阳之道路。据脉。肝胆之火。
为痰所凝。必勉强作文。过思不决。郁而为疼。夜甚者。肝邪实也。乃以仲景小陷胸汤为主。栝蒌一两。黄连三钱。半夏二钱。前胡青皮各一钱。水煎饮之。夜服当归龙荟丸。微下之。夜半痛止热退。
两帖全安。
医林集要。加味陷胸汤。治壅热痞满。胸膈痛。或两胁痛。
于本方。加桔梗。黄芩。黄连。麦门冬。姜水煎。饥时服。利下黄涎。即安。凡疟痢病后余热。留滞胸膈。
及有饮酒过度。胸结痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸汤。加桔梗。枳壳。甚效。
医学入门小调中汤。治一切痰火。及百般怪病。善调脾胃神效。
于本方。加甘草。生姜。
证治大还。加味小陷胸汤。（秘方）治火动其痰嘈杂。
于本方。加枳实。栀子。
张氏医通。凡咳嗽面赤。胸腹胁常热。惟手足有凉时。其脉洪者。热痰在膈上也。小陷胸汤。（即本方）太阳病二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。（玉函。脉经。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。
有五字。复下。有重字。协。作挟。脉经。不上。有终字。外台。寒分。作久寒。神巧万全方。分。作故。王本。删分字。金鉴云。复下之之字。当是利字。上文利未止。岂有复下之理乎。细玩自知。是必传写之误。方云。末句此下。疑有脱误。是不必矣。）〔钱〕二三日。表邪未解。将入里而未入里之时也。不能卧。但欲起者。邪势搅扰。坐卧不宁之状也。若此则知邪已在胸次之阳位矣。以尚未入胃。故知心下必结。必者。决词也。本文虽不言治法。以理推之。即栀子豉汤之类症也。若此症而脉见微弱者。其中气本属虚寒。尤为不可下之证。而反下之。若利随下止。则陷入之邪。不得乘势下走。必硬结于胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日复下之。则已误再误。有不至中气不守。胃气下陷。以虚协热。
而下利者乎。此所以重以为戒也。桂枝人参汤症。误下而利下不止。故因虚寒而成痞硬。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。均属太阳未解之证。一痞一结。似有虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以实热待之耶。
协热二字。当与桂枝人参汤条。不甚相远也。
案寒分。汪氏云。痰饮也。以痰饮本寒。故曰寒分。然分字不成义。当从外台而作久寒。或根据玉函等。
删之亦得。○协热之协。成本作协并挟同。成注作挟热利。程氏云。里寒夹表热而下利。是曰协热。是也。况玉函等。作挟。可为确证矣。方氏云。协。互相和同之谓。后世注家。多宗其说。不可从矣。
案此条结胸证。乃属虚寒。常器之云。可增损理中丸。方出外台天行病。即理中丸。加栝蒌根。枳实。茯苓。牡蛎。云治下后虚逆。而气已不理。而毒复上攻。结于胸中。乃于此条症。为切当矣。协热利。成氏而降。
皆云邪热下攻肠胃。为热利。常氏主以白头翁汤。而此条曰脉微弱。曰有寒分。岂是热利耶。钱氏注。似于经旨不相戾也。
太阳病下之。其脉促。（【原注】一作纵）不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者。必咽痛。
脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者必下血。（玉函。脉经。脉上。并有其字。协。作挟。）〔钱〕此条详言误下之脉证。以尽其变。误下之后脉促。即不能盛于上而为喘汗。亦不至陷于内而为结胸。
脉虽促而阳分之邪。已自不能为患。是邪势将衰。故为欲解。此误下之侥幸者也。若脉仍浮者。可见表邪甚盛。
不为下衰。将必乘误下之里虚。陷入上焦清阳之分。而为结胸矣。若脉见紧者。则下后下焦之虚阳。为少阴之阴寒所逼。循经上冲。必作咽痛也。脉弦者。邪传少阳。经云。尺寸俱弦者。少阳受病。少阳之脉循胁。故云必两胁拘急也。
脉细数者。细则为虚。数则为热。下后虚阳上奔。故头痛未止。若脉见沉紧。则为下后阳虚。致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里。沉主下焦。滑为阳动。滑主里实。误下之后沉滑。热在里而仍挟表。水谷下趋。随其误下之势。必为胁热下利也。若脉浮滑。阳邪止在阳分。而邪热下走。扰动其血。故必下血也。〔鉴〕咽痛。少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热。不干不肿而痛者为寒。故少阴论中。有甘橘汤通脉四逆汤二治法也。〔锡〕不曰必头痛。而曰头痛未止者。以见太阳原有之头痛。因脉细数而未止也。〔程〕据脉见证。各着一必字。见势所必然。考其源头。总在太阳病。下之而来。故虽有已成坏病。未成坏病之分。但宜以活法治之。不得据脉治脉。据证治证也。
脉浮者。必结胸。王日休云。桂枝去芍药汤。脉紧者。必咽痛者。王日休云。甘草汤。汪氏云。桔梗汤。
更妙。脉弦者。两胁拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脉细数者。头痛未止。王日休云。当归四逆汤。常器之云。可葱须汤。脉沉紧者。必欲呕。王日休云。甘草干姜汤。常器之云。七物黄连汤。脉沉滑者协热利。王日休云。白头翁汤。脉浮滑者。必下血。芍药甘草汤。加秦皮。常氏云。可与类要柏皮汤。汪氏云。愚以临证用药。亦当活变。古方不宜执也。
金鉴曰。脉促当是脉浮。始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促。始与论中结胸胸满同义。脉紧当是脉细数。脉细数。当是脉紧。始合论中二经本脉。脉浮滑。当是脉数滑。浮滑。是论中白虎汤证之脉。数滑。
是论中下脓血之脉。
细玩诸篇自知。○案金鉴所改。未知旧文果如是否。然此条。以脉断证。文势略与辨平二脉相似。疑非仲景原文。
柯氏删之。可谓有所见矣。
病在阳。应以汗解之。反以冷水之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。（。全书。脉经。千金翼。作。程。钱。亦同。玉函。脉经。无冷字。脉经。外台。无被字。劫。作却。玉函。脉经。外台。无弥更二字。肉。作皮。○此条。旧与小陷胸白散。
合为一条。今从张氏周氏柯氏及金鉴。分为二条。喻氏魏氏。并缺此条及白散条。可疑。）〔汪〕病在阳者。为邪热在表也。法当以汗解之。医反以冷水之。者。口含水喷也。若灌之。灌。浇也。灌则更甚于矣。表热被水止劫。则不得去。阳邪无出路。其烦热。必更甚于未用水之前矣。弥更益者。
犹言甚之极也。水寒之气。客于皮肤。则汗孔闭。故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者。邪热虽甚。反为水寒所制也。先与文蛤散。以解烦导水。若不瘥者。水寒与热相搏。下传太阳之腑。与五苓散。内以消之。外以散之。乃表里两解之法也。
伤寒类方曰。此热结在皮肤肌肉之中。不在胃口。故欲饮而不渴。文蛤取其软坚逐水。
文蛤散方文蛤（五两）上一味。为散。以沸汤。和一方寸匕服。汤用五合。（一方寸匕。成本。作一钱匕。玉函。和下。有服字。无服以下五字。）〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤。即海蛤粉也。河间丹溪多用之。大能治痰。〔钱〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吴中所食花蛤。俗误呼为苍蠃。或昌蛾者。是也。
案沈括梦溪笔谈曰。文蛤。即今吴人所食花蛤也。其形一头小一头大。壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉。为文蛤。恐不然也。李时珍本草附方。收此方于文蛤条。而不载于海蛤条。其意可见也。又案。文蛤。海蛤。其实无大分别。神农本经。海蛤。主治咳逆上气。喘息烦满。
唐本。云主十二水满急痛。利膀胱大小肠。甄权云。治水气浮肿。下小便。本方所用。皆取于此义。
古方选注曰。文蛤。取用紫斑纹者。得阴阳之气。若黯色无纹者。饵之令人狂走赴水。
金鉴曰。文蛤。即五倍子也。○案三因方云。文蛤。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。识者当知之。金鉴乃袭其误耳。
案柯氏云。文蛤一味为散。以沸汤和方寸匕。服满五合。此等轻剂。恐难散湿热之重邪。弥更益烦者。金匮要略云。渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼治微风脉紧头痛。审症用方。则移彼方。而补入于此。而可也。
其方。麻黄汤。去桂枝。盖文蛤石膏姜枣。此亦大青龙之变局也。此说颇有理。故附载此。文蛤汤。出呕吐哕下利篇。又消渴篇。渴欲饮水不止者。文蛤散主之。即与本方同。
寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。（【原注】一云。与三物小白散。○玉函。千金翼。
无陷胸汤。及亦可服三字。作与三物小白散。金鉴云。无热证之下。与三物小陷胸汤。当是三物白散。小陷胸汤四字。必是传写之误。桔梗贝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之义。温而能攻。与寒实之理相属。小陷胸汤。乃性寒之品。岂可以治寒实结胸之证乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸汤。为散亦可服。案金鉴改订为是。）〔鉴〕结胸证。身无大热。口不燥渴。则为无热实证。乃寒实也。与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟。或证见三阴。则又非寒实结胸可比。当以枳实理中丸治之矣。〔郑〕水寒结实在胸。则心阳被据。自非细故。用三物白散。下寒而破结。皆不得已之兵也。
总病论曰。寒实结胸。无热症者。与三物白散。注云。小陷胸者。非也。伤寒类方曰。结胸。皆系热陷之症。此云寒实。乃水气寒冷所结之痰饮也。活人书云。与三物白散。无小陷胸汤亦可用七字。盖小陷胸寒剂。
非无热之所宜也。
医方考曰。此证或由表解里热之时。过食冷物。故令寒实结胸。然必无热证者为是。
白散方桔梗（三分）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六铢。无如脂字。）贝母（三分○玉函。桔梗。
贝母。各十八铢）上三味为散。纳巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。
不利进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆。若以水之洗之。益令热劫不得出。
当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两如上法。（冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身热皮粟以下四十九字。玉函。外台。并无。钱本。柯本。亦删之。为是。锡驹亦同。志聪。删病在膈上以下七十六字。）〔钱〕寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺解结。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。〔柯〕白饮和服者。甘以缓之。取其留恋于胸。不使速下耳。散者。散其结塞。比汤以荡之更精也。身热皮粟一段。使人难解。今从删。
〔汪〕不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。〔锡〕巴豆性大热。进热粥者。助其热性。以行之也。进冷粥者。制其热势。以止之也。俱用粥者。助胃气也。
案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。
外台秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸满。振寒脉数。咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓。如米粥者。
为肺痈。即本方。分两同。方后云。若利不止者。饮冷水一杯则定。
伤寒类方曰。古法二钱五分为一分。○案此宋以降事。今以一两为一钱。则一分为二分五厘。类方又云。半钱匕。今秤约重三分。
太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语脉弦。五日谵语不止。当刺期门。（五下。成本。玉函。有六字。）〔鉴〕太阳与少阳并病。故见头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬之证。而曰或。曰时如者。谓两阳归并未定之病状也。病状未定。不可以药。当刺肺俞。以泻太阳。以太阳与肺通也。当刺肝俞。以泻少阳。以肝与胆合也。故刺而俟之。以待其机也。苟不如此。而发其汗。两阳之邪。乘燥入胃。则发谵语。设脉长大。则犹为顺。可以下之。今脉不大而弦。五六日谵语不止。是土病而见木脉也。慎不可下。当刺期门。以直泻其肝可也。〔汪〕当刺大椎第一间者。谓当刺大椎一穴。在第一椎之间。为背部中行之穴。乃手足三阳督脉之会。
先刺之以泻太少并病之邪。
案金鉴。以大椎第一间为肺俞。其说原于成氏。果然则当曰第三间。又金鉴。载林澜说云。第一间。疑即商阳。在手食指内侧。此乃根据有二间三间穴。而云尔者。尤属牵强。又案后条云。太阳少阳并病。心下硬。
颈项强。而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正与此条同义。
本事方曰。记一妇人。患热入血室证。医者不识。用补血调气药。涵养数日。遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。予曰。
小柴胡用已迟。不可行也。无已则有一焉。刺期门穴。斯可矣。予不能针。请善针者治之。如言而愈。或者问云。热入血室。何为而成结胸也。予曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。或遇经水。适来适断。邪气乘虚。而入血室。为邪迫上入肝经。肝受邪。则谵言而见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居。
水当养于木。血当养于肝也。方未受孕。则下行之以为月事。既妊娠则中蓄之以养胎。及已产。则上壅之以为乳。皆血也。今邪逐血。并归肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门也。活人书。海蛤散。治血结胸。
海蛤滑石甘草（炙各一两）芒硝（半两）上为末。每服二钱。鸡子清调下。小肠通利。则胸膈血散。膻中血聚。则小肠壅。小肠壅。膻中血不流行。
宜此方。小便血数行。更宜桂枝红花汤。发其汗则愈。
妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。（其实间。玉函。脉经。有虚字。取。成本。作写。脉经。取之下。有平病云。热入血室。无犯胃气及上三焦。与此相反。岂谓药不谓针耶。二十六字。）〔程〕妇人中风。发热恶寒。自是表证。无关于里。乃经水适来。且七八日之久。于是血室空虚。阳热之表邪。乘虚而内据之。阳入里。是以热除。而脉迟身凉。经停邪。是以胸胁满如结胸状。阴被阳扰。是以如见鬼状而谵语。凡此热入血室故也。邪热入而居之。实非其所实矣。刺期门以泻之。实者去。而虚者回。即泻法为补法耳。〔汪〕热入血室。而瘀积必归于肝。故随其经之实。而用刺法以泻之也。成注反云。审看何经气实。
更随其实而泻之。殊出不解。邪传少阳。热入血室。故作谵语等证。仲景恐人误认为阳明腑实证。轻用三承气。以伐胃气。故特出一刺期门法疗之。
案血室。方氏云。为营血停留之所。经血集会之处。即冲脉。所谓血海是也。诸家皆从其说。只柯氏云。
血室者。肝也。肝为藏血之脏。故称血室。以上并未见明据。陈自明妇人良方云。巢氏病源。并产宝方。并谓之胞门子户。张仲景谓之血室。卫生宝鉴云。血室者。素问所谓女子胞。即产肠也。程序医彀云。子宫。即血室也。张介宾类经附翼云。子户者。即子宫也。俗名子肠。医家以冲任之脉盛于此。则月事以时下。故名之曰血室。又案方注。原于明理论。
妇人中风七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。
小柴胡汤主之。
〔程〕前条之热入血室。由中风在血来之前。邪容血空尽其室而入之。室中略无血。而浑是邪。故可用刺法。尽泻其实。此条之热入血室。由中风在血来之后。邪乘血半离其室而入之。血与热搏所以结。正邪争。
所以如疟状而休作有时。邪半实而血半虚。故只可用小柴胡为和解法。〔方〕适来者。因热入室。迫使血来。
血出而热遂遗也。适断者。热乘血来。而遂入之。与后血相搏。俱留而不出。故曰其血必结也。〔志〕案经水适断四字。当在七八日之下。〔钱〕小柴胡汤中。应量加血药。如牛膝桃仁丹皮之类。其脉迟身凉者。或少加姜桂。及酒制大黄少许。取效尤速所谓随其实而泻之也。若不应用补者。人参亦当去取。尤未可执方以为治也。
案热入血室。许叔微小柴胡汤。加地黄。张璧加牡丹皮。杨士瀛云。小柴胡汤。力不及者。于内加五灵脂。
妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。（明了。脉经。作了了。必下。玉函。脉经。有当字。
脉经注云。二字疑。）〔成〕伤寒发热者。寒已成热也。经水适来。则血室虚空。邪热乘虚。入于血室。若昼日谵语。为邪客于腑而阳争也。此昼日明了。暮则谵语。如见鬼状。是邪不入腑。入于血室。而阴争也。阳盛谵语则宜下。此热入血室。不可与下药。犯其胃气。热入血室。血结寒热者。与小柴胡汤。散邪发汗。此虽热入血室。而无血结寒热。不可与小柴胡汤发汗。以犯上焦。热入血室。胸胁满如结胸状者。可刺期门。此虽热入血室。而无满结。
不可刺期门犯其中焦。必自愈者。以经行则热随血去而下也。已则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者。发汗则动卫气。卫气出上焦故也。刺期门为犯中焦者。刺期门则动营气。营气出中焦故也。〔方〕无。禁止之辞。
犯胃气。言下也。必自愈者。言伺其经行血下。则邪热得以随血而俱出。犹之鼻衄红汗。故自愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。
案胃气及上二焦。方氏程氏汪氏并云。言汗吐也。柯氏改作上下焦。盖僭妄耳。脉经疑之。似是。成氏以汗为小柴胡。且以刺期门为犯中焦。于义未妥。然亦他无明注。故姑揭成注尔。
程林金匮直解曰。上章以往来寒热如疟。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸胁下满。如结胸状。故刺期门。
以泻其实。此章则无上下二证。似待其经行血去。邪热得以随血出。而解也。
伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。（支节。玉函。
作肢节。成本。柴胡下。有加字。）〔柯〕伤寒至六七日。正寒热当退之时。反见发热恶寒证。此表证而兼心下支结之里证。表里未解也。然恶寒微。则发热亦微。但肢节烦疼。则一身骨节不烦疼。可知表证微。故取桂枝之半。内证微。故取柴胡之半。
此因内外俱虚。故以此轻剂。和解之也。〔王〕支节。犹云枝节。古字通也。支结。犹云支撑而结。南阳云。外证未解。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。
案方氏云。支节者。四肢百节也。若言百节。则似周身百节烦疼。此恐不然。当是四肢之关节烦疼。柯注为得。明理论曰。烦疼。即热疼。
钱氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支结。支撑而结也。若训作散。则不能结矣。方注云。支结。言支饮搏聚而结也。喻氏云。心下支结。邪结于心下偏旁。不中正也。若谓支饮结于心下。梦语喃喃。吾不识支饮为何物也。诸说纷纷。略无定论。当以支撑之解为近是。○案金鉴云。支。侧也。小也。支结者。即心下侧之小结也。此解尤非。伤寒百问经络图曰。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。王冰曰。支。拄妨也。按心下满。
若柔人者。皆治之。○案王说。见六元正纪支痛注。为是。
柴胡桂枝汤方黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（一两炙）半夏（二合半洗）芍药（一两半）大枣（六枚擘）生姜（一两半切）柴胡（四两）桂枝（去皮○成本。玉函。一两半）上九味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云。人参汤。作如桂枝法。加半夏柴胡黄芩。复如柴胡法。今用人参。作半剂。（成本。不见此方。载在第十卷。无本云二十九字。玉函同。）〔鉴〕不名桂枝柴胡汤者。以太阳外证虽未去。而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少阳为主。而散太阳为兼也。
外台秘要。疗寒疝腹中痛者。柴胡桂枝汤。（即本方）伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。
此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
〔成〕伤寒五六日。已经汗下之后。则邪当解。今胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。即邪气犹在半表半里之间。为未解也。胸胁满微结。寒热心烦者。邪在半表半里之间也。小便不利而渴者。汗下后亡津夜内燥也。若热消津液。令小便不利而渴者。其人必呕。今渴而不呕。知非里热也。伤寒汗出则和。今但头汗出。而余处无汗者。津液不足。而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤。以解表里之邪。复津液而助阳也。〔汪〕微结者。言其邪不甚。未入于腑。正当表里之间也。小便不利者。此因汗下之后。而津液少也。惟津液少。而非停饮。以故渴而不呕。但头汗出者。此热郁于经。不得外越。故但升于头而汗出也。
柴胡桂枝干姜汤方（○外台。名小柴胡汤。而主疗。系中篇第六十八条。）柴胡（半斤）桂枝（三两去皮）栝蒌根（四两）干姜（二两○全书。外台。作三两）黄芩（三两）甘草（二两炙）牡蛎（二两。熬○全书。外台。作三两）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。初服微烦复服。汗出便愈。
〔汪〕即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云。胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝蒌实。若渴者。去半夏。兹者。心烦渴而不呕。故去人参半夏。加栝蒌根四两。若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎。兹者。胸胁满微结。
即痞硬也。故去大枣。加牡蛎二两。若心悸小便不利者。去黄芩。加茯苓。兹者小便不利。心不悸而但烦。是为津液少而躁热。非水蓄也。故留黄芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子干姜。兹不因咳。而以干姜易生姜者。何也。盖干姜味辛而气热。其用有二。一以辛散胸胁之微结。一以热济黄芩栝蒌根之苦寒。使阴阳和而寒热已焉。
金匮要略附方。外台。柴胡桂姜汤。治疟寒多微有热。或但寒不热。服一剂如神。（案今外台。无所考。）活人书。干姜柴胡汤。妇人伤寒。经脉方来初断。寒热如疟。狂言见鬼。（即本方。无黄芩。）伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。
复有里也。脉沉。亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里。半在外也。
脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。
得屎而解。（玉函。在里也。作为病在里。）〔知〕此言少阳病。有似少阴者。当细辨其脉证也。〔成〕伤寒五六日。邪当传里之时。头汗出微恶寒者。
表仍未解也。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬脉细者。邪结于里也。大便硬为阳结。此邪热虽传于里。然以外带表邪。则热结犹浅。故曰阳微结。脉沉虽为在里。若纯阴结。则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉。皆至颈胸中而还。不上循头。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。以除半表半里之邪。服汤已。外证罢而不了了者。
为里热未除。与汤取其微利则愈。故云得屎而解。〔程〕半里之热。以怫郁不能外达。故头汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微恶寒。两邪互拒。知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也。所以手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。既有结滞之证。便成结滞之脉。所以脉亦细。
所云阳证似阴者。此其类也。凡脉细。脉沉。脉紧。皆阳热郁结之诊。无关少阴也。可见阳气一经郁结。不但阳证似阴。并阳脉似阴矣。只据头汗出一证。其人阳气郁结。必夹苦口咽干目眩而成。其余半在表证。但一审之微恶寒。而凡往来寒热等证。不必一具。即可作少阳病处治。与以小柴胡汤矣。得屎自解。即大柴胡。与柴胡加芒硝汤。皆所当斟酌者耳。
案汗出为阳微。锡驹云。汗出为太阳表气虚微。与阳微结之微不同。钱氏以为阳微而结。与汗出为阳微。
同为阳气衰微之义。汪氏则并下阳微。为阳微结之义。俱失之。金鉴云。脉细当是脉沉细。观本条下文。脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字。当是细字。本条上文。并无紧字。如何说。虽沉紧。虽字何所谓耶。
必是传写之误。此说亦不必矣。
案汪氏云。补亡论。郭白云云。实者。大柴胡汤。虚者。蜜煎导之。其说甚是。而今推成氏之意。当是调胃承气汤。本事方曰。有人患伤寒。五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘结。或者见四肢冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉。沉而紧。予曰。此证诚可疑。然大便结。非虚结也。安得为阴脉。
虽沉紧为少阴。多是自利。未有秘结者。予谓此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景称伤寒五六日。头汗出云云此疾证候同。故得屎而解也。
伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。
柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。（外台。此条作太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。若心下满硬痛者。
此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之也。宜半夏泻心汤主之。玉函。发热下无者字。已。作以。但。作若。不中与之。作不中复与之也。）〔志〕此节分三段。上段言柴胡证具。虽下不为逆。复可与柴胡汤。中段言下之而成结胸。大陷胸汤。下段言痞证但满不痛。不可与柴胡。而宜半夏泻心汤。〔柯〕呕而发热者。小柴胡症也。呕多。虽有阳明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他药下之。误矣。误下后。有二症者。少阳为半表半里之经。不全发阳。
不全发阴。故误下之变。亦因偏于半表者成结胸。偏于半里者。心下痞耳。此条本为半夏泻心而发。故只以痛不痛。分结胸与痞。未及他症。〔钱〕他药者。即承气之类。非有别药也。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。
振振然动摇之貌。即寒战也。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。〔魏〕结胸不言柴胡汤不中与。
痞证乃言柴胡汤不中与者。何也。结胸证显而易认。痞证甚微难认。且大类于前条所言支结。故明示之。意详哉。
半夏泻心汤方黄芩干姜人参甘草（炙各三两）半夏（半升洗○外台注。一方五两。）黄连（一两）大枣（十二枚擘○玉函作十六枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。须大陷胸汤者。方用前第二法。
（再煎。成本。玉函。作再煮。须以下十二字。成本无。）〔程〕泻心虽同。而证中且呕。则切专涤饮。故以半夏名汤耳。曰泻心者。言满在心下清阳之位。热邪夹饮。
尚未成实。故清热涤饮。使心下之气得过。上下自无阻留。阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃。故复补胃家之虚。以为之斡旋。与实热入胃。而泻其蓄满者。大相迳庭矣。痞虽虚邪。乃表气入里。寒成热矣。寒虽成热。
而热非实。故用苦寒。以泻其热。兼佐辛甘。以补其虚。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒热互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黄连干姜汤也。不往来寒热。是无半表症。故不用柴胡。痞因寒热之气。互结而成。用黄连干姜之大寒大热者。为之两解也。〔吴〕去滓复煎者。要使药性合而为一。漫无异同。并停胃中。少顷随胃气以敷布。而里之未知者。遂无不和。
医方考曰。伤寒下之早。以既伤之中气。而邪乘之。则不能升清降浊。痞塞于中。如天地不交而成否。
故曰痞。泻心者。泻心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞气。芩连之苦。所以泻痞热。已下之后。脾气必虚。人参甘草大枣。所以补脾之虚。
伤寒选录曰。凡言泻心者。少阳邪将入太阴。邪在胸中之下。非心经受邪也。伤寒蕴要曰。泻心非泻心火之热。乃泻心下痞之满也。
千金心虚实门。泻心汤。治老少下利。水谷不消。肠中雷鸣。心下痞满。干呕不安。（即本方）煮法后云。并治霍乱。若寒。加附子一枚。渴。加栝蒌根二两。呕。加橘皮一两。痛。加当归一两。客热。以生姜代干姜。
又冷痢门。泻心汤。治卒大下利热。唇干口燥。呕逆引饮。
于本方。去大枣。加栝蒌根。橘皮。（注。引胡洽。文与心虚实门同。唯云。仲景用大枣十二枚。）三因心实热门。泻心汤。治心实热。心下痞满。身重发热。干呕不安。腹中雷鸣。泾溲不利。水谷不消。
欲吐不吐。烦闷喘急。
于本方。去大枣。
太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。
水浆不下。其人心烦。（玉函。脉经。利下。有复字。不下间。有肯字。其人下。有必字。）〔汪〕太阳病在经者。不可下。少阳病下之。亦所当禁。故以下之为反也。下之则阳邪乘虚。上结于胸。
则心下硬。下入于肠。则利不止。中伤其胃。则水浆不入。其人心烦者。正气已虚。邪热躁极也。条辨云。心烦下。疑有脱简。大抵其候为不治之证。仲景云。结胸证悉具。烦躁者。亦死。况兼下利。水浆不下者邪。其为不治之证宜也。〔锡〕凡遇此病。宜重用温补。即小陷胸亦不可与也。
案此条证。喻氏以降。皆以为死证。特钱氏云。愚恐未必尽皆死证。或有治法。未可知也。当于仲景诸烦证中。约略寻讨其活法可也。
脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。（玉函。复。作反。）〔方〕濡与软同。古字通用。复。亦反也。紧反入里。言寒邪转内伏也。濡。言不硬不痛。而柔软也。痞。
言气隔不通而痞塞也。〔钱〕脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解。而反误下之也。紧反入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。
陷入于里。而作心下痞满之症也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。又于下条分出。以为临症施治之用。
案此条症。常器之主小陷胸汤。生姜泻心汤。郭白云。主半夏泻心汤。枳实理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黄黄连泻心汤。金鉴。主甘草泻心汤。未如钱氏不主一方也。
太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。发作有时。头痛。心下痞硬满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
（干呕短气。玉函。作呕即短气。玉函。无汗出不恶寒者六字。玉函。脉经。千金翼。此下。有为字。）〔柯〕中风下利呕逆。本葛根加半夏症。若表既解。而水气淫溢。不用十枣攻之。胃气大虚。后难为力矣。然下利呕逆。固为里症。而本于中风。不可不细审其表也。若其人汗出。似乎表证。然发作有时。则病不在表矣。头痛是表证。然既不恶寒。又不发热。但心下痞硬而满。胁下牵引而痛。是心下水气泛溢。上攻于脑。而头痛也。与伤寒不大便六七日而头痛。与承气汤同。干呕汗出。为在表。然而汗出而有时。更不恶寒。
干呕而短气。为里症也明矣。此可以见表之风邪已解。而里之水气不和也。然诸水气为患。或喘或渴。或噎或悸。或烦。或利而不吐。或吐而不利。或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出。上走咽喉而呕逆。下走肠胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻剂。以直折之。中气不支矣。此十枣之剂。与五苓青龙泻心等法悬殊矣。
案金鉴云。下利之下。当是不字。发作之作字。当是热字。汪氏云。头痛二字。当在发作有时之上。二说并非也。
十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟上三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。纳药末。强人服一钱匕。
羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱。得快下利后。糜粥自养。
〔柯〕头痛短气。心腹胁下。皆痞硬满痛。是水邪尚留结于中。三焦升降之气。拒隔而难通也。表邪已罢。
非汗散所宜。里邪充斥。又非渗泄之品所能治。非选利水之至锐者。
以直折之。中气不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦气寒。而秉性最毒。并举而任之。气同味合。相须相济。决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑。其气已虚。而毒药攻邪。脾胃必弱。使无健脾调胃之品。
主宰其间。邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君。预培脾土之虚。且制水势之横。又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制。又不使元气之虚而不支。此仲景立方之尽善也。张子和制浚川禹功神等方。治水肿痰饮。而不知君补剂以护本。但知用毒药以攻邪。所以善全者鲜。〔方〕羸。瘦劣也。糜粥。取糜澜过熟。易化而有能补之意。
吴云。一钱匕者。匕者。匙也。谓钱大之匙也。○千金云。钱匕者。以大钱上全抄之。若云半钱匕者。则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。
金匮要略。病悬饮者。此汤主之。又咳家其脉弦。为有水。此汤主之。又有支饮家。咳烦胸中痛者。不卒死。至一百日。或一岁。宜此汤。
外台秘要。深师朱雀汤。疗久病癖饮。停痰不消。在胸膈上液液。时头眩痛苦挛。眼暗。身体手足十指甲尽黄。亦疗胁下支满。饮辄引胁下痛。（即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大枣十二枚。）圣济总录。三圣散。治久病饮癖停痰。及胁满支饮。辄引胸下痛。（即本方）汪氏云。陈无择三因方。以十枣汤药为末。用枣肉和丸。以治水气四肢浮肿。上气喘急。大小便不通。
盖善变通者也。
医学纲目。昔杜壬问孙兆曰。十枣汤。毕竟治甚病。孙曰。治太阳中风。表解里未和。杜曰。何以知里未和。孙曰。头痛心下痞满。胁下痛。干呕汗出。此知里未和也。杜曰。公但言病症。而所以里未和之故。要紧总未言也。孙曰。某尝于此未决。愿闻开谕。杜曰。里未和者。盖痰与燥气。壅于中焦。故头痛干呕。短气汗出。是痰膈也。非十枣汤不治。但此汤不得轻用。恐损人于倏忽。用药者慎之。
宣明论。此汤。兼下水肿腹胀。并酒食积。肠垢积滞。癖坚积。蓄热暴痛疟气久不已。或表之正气与邪热。并甚于里。热极似阴。反寒战。表气入里。阳厥极深。脉微而绝。并风热燥甚。结于下焦。大小便不通。
实热腰痛。及小儿热结。乳癖积热。作发风潮搐。斑疹热毒。不能了绝者。○又云。芫花。慢火炒变色。仲景乡语。云炒作熬。下凡言熬者。皆干炒也。案杨雄方言云。凡以火而干五谷之类。自山而东。齐楚以往。谓之熬。
即其义也。
嘉定县志。唐杲字德明。善医。太仓武指挥妻。起立如常。卧则气绝欲死。杲言是为悬饮。饮在喉间。坐之则坠。故无害。卧则壅塞诸窍。不得出入。而欲死也。投以十枣汤而平。
医学六要。一人饮茶过度。且多愤懑。腹中常辘辘有声。秋来发热寒似疟。以十枣汤料。黑豆煮。晒干。
研末。枣肉和丸。芥子大。而以枣汤下之。初服五分。不动。又治五分。无何腹痛甚。以大枣汤饮。大便五六行。皆溏粪无水。时盖晡时也。夜半乃大下数斗积水。而疾平。当其下时。瞑眩特甚。手足厥冷。绝而复苏。
举家号泣。咸咎药峻。嗟乎药可轻哉。
方脉正宗。治五种饮证。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三处煮过。各等分。焙干为末。每服二钱。大枣十枚。煎汤调下。（出本草汇言。）直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。笔蘸妆瘤四围。干而复妆。凡三次。后以大戟芫花甘遂。上等为细末。米醋调。别笔妆敷其中。不得近着甘草处。次日缩小。又以甘草膏。妆小晕三次。中间仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦缩。
活人书。用此汤。合下不下。令人胀满。通身浮肿。而死。
太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤者难治。今色微黄。手足温者易愈。（心上。玉函。脉经。有则字。下。有如此二字。
烧。脉经。作火。）〔成〕太阳病因发汗。遂发热恶寒者。外虚阳气。邪复不除也。因复下之。又虚其里。表中虚邪内陷。传于心下为痞。发汗表虚为竭阳。下之里虚为竭阴。表证罢为无阳。里有痞为阴独。又加烧针。虚不胜火。火气内攻。致胸烦也。伤寒之病。以阳为主。其人面色青。肤肉动者。阳气大虚。故云难治。若面色微黄。手足温者。阳气得复。故云易愈。
案既云阴阳气并竭。而又云无阳则阴独。义不明切。方氏云。无阳。以俱虚言也。阴独。谓痞也。喻氏云。
虽曰阴阳气并竭。实繇心下无阳。故阴独痞塞也。程氏云。阴阳气并竭。则并陷入之阳邪。亦不成其为阳。而兼并于阴矣。无阳则阴独。恐发热者。不发热。而单恶寒矣。志聪云。无太阳之表阳。有阴邪之独陷也。锡驹云。言无阳气于外。则阴血独守于内也。钱氏云。并竭之阴阳者。乃人身之真气也。此所谓无阳者。指胃中之阳气空虚也。阴独者。谓唯有阴邪痞塞于中也。魏氏云。阴阳之正气虽俱竭。而阴药之性。痞塞于心下之阴分者。独不散。故曰无阳则阴独。金鉴云。阴阳并竭。已成坏证矣。况无阳则阴不生。阴独则阳不化。而复加烧针。火气内攻。阴阳皆病。汪氏云。痞证为天气不降。地气不升。气属阳。二气不能交通。故曰无阳。中州之土闭塞。犹之孟冬之月。则纯阴用事。故曰阴独。以上数说。糊涂不通。特柯氏于此二句。不敢解释。岂其遵阙如之圣训耶。郭白云云。此为难治之证。须临时更详轻重。痞甚。先泻心汤。发热恶寒甚。则先小柴胡。火逆甚。则先救逆汤。从所重治之。汪氏云。小柴胡不宜用。发热恶寒甚。乃太阳表证在也。仲景法。宜更用桂枝汤以解肌。○案医垒元戎。此条证。治以大黄黄连泻心汤。恐不允矣。钱氏云。手足温。则知阳气犹未败亡。温经复阳之治。尚可施也。锡驹云。予亲遇此证。不啻十百。皆从温补而愈。二家之言。当切当矣。
宗印曰。本经多有立论而无方者。有借医之汗下。而为说辞者。多意在言外。读论者当活泼泼看去。若留着于眼。便为糟粕。如补立方剂。何异悬瘤。
心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。（千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。）〔汪〕关上浮者。诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡。纯是邪热壅聚。故用此汤。以导其热。而下其邪也。成注云。虚热者误。夫中气虽虚。邪热则聚。故仲景以实热治之。若系虚热。则不用大黄黄连矣。〔钱〕心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。
关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此汤主之。
柯氏改濡作硬。柯氏方论。又以濡。为汗出湿濡之义。徐灵胎亦为心下濡湿。金鉴。濡上。补不字。并非也。
大黄黄连泻心汤方大黄（二两）黄连（一两）上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。分温再服。（【原注】臣亿等看详大黄黄连泻心汤。诸本皆二味。又后附子泻心汤。用大黄黄连芩附子。
恐是前方中。亦有黄芩。后但加附子也。故后云附子泻心汤。本云加附子也。）〔汪〕麻沸汤者。熟汤也。汤将熟时。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪热聚于心下。不比结胸之大实大坚。故用沸汤。渍绞大黄黄连之汁温服。取其气味皆薄。则性缓恋膈。能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。大抵非虚热也。〔钱〕麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集。作麻黄沸汤。谬甚。
千金翼注。此方。必有黄芩。医垒元戎。本方。加黄芩。为伊芳尹三黄汤。
金匮要略。心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。
于本方。加黄芩一两。以水三升。煮取一升。顿服之。
千金方。巴郡太守奏三黄丸。治男子五劳七伤。消渴不生肌肉。妇人带下。手足寒热。（加减随四时。）又三黄汤。治下焦结热。不得大便。
于本方。去黄连。加栀子。甘草。若大便秘。加芒硝二两。
外台秘要。集验。疗黄胆身体面目皆黄。大黄散。三味各等分。捣筛为散。先食服方寸匕。日三服。亦可为九服。（又出千金。）圣惠方。治热蒸在内。不得宣散。先心腹胀满。气急。然后身面悉黄。名为内黄。（即本方）和剂局方。三黄丸。治丈夫妇人。三焦积热。上焦有热。攻冲眼目赤肿。头项肿痛。口舌生疮。中焦有热。
心膈烦躁。不美饮食。下焦有热。小便赤涩。大便秘结。五脏俱热。即生ht疖疮痍。及治五般痔疾。粪门肿痛。
或下鲜血。三味各等分。为细末。炼蜜为丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小儿积热。亦宜服之。（案本出圣惠方热病门。）活人书。泻心三黄汤。妇人伤寒。六七日。胃中有燥屎。大便难。烦躁谵语。目赤毒瓦斯闭塞。不得通。（即本方）如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹叶。泻肝余之气。
拔萃方。犀角地黄汤。治主脉浮。客脉芤。浮芤相合。血积胸中。热之甚血在上焦。此药主之。
于本方加地黄张氏医通。噤口痢。有积秽太多。恶气熏蒸者。大黄黄连泻心汤。加木香。
心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。（玉函。心上。有若字。）〔钱〕伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。其命门真阳已虚。以致卫气不密。
故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。〔程〕伤寒大下后复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。与此条宜参看。彼条何以主桂枝解表。此条何以主附子回阳。缘彼条发汗汗未出。而原来之恶寒不罢。故属之表。此条汗已出。恶寒已罢。而复恶寒汗出。故属之虚。凡看论中文本。须于异同处。细细参考互勘。方得立法处方之意耳。
附子泻心汤方大黄（二两）黄连（一两）附子（二枚炮去皮破别煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。）黄芩（一两）上四味。切三味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。纳附子汁。分温再服。（切。玉函。作咀二字。）〔钱〕以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩。以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。〔程〕二证俱用大黄。以条中无自利证。则知从前下后。肠中反成滞涩。闭住阴邪。
势不得不破其结。使阴邪有出路也。此虽曰泻心。而泻热之中。即具回阳之力。故以附子名汤耳。〔鉴〕其妙尤在以麻沸汤渍三黄。须臾绞去滓。纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻。扶阳之意重也。〔舒〕案此汤治上热下寒之证。确乎有理。三黄略浸。即绞去滓。但取轻清之气。以去上焦之热。附子煮取浓汁。以治下焦之寒。是上用凉而下用温。上行泻而下行补。泻取轻而补取重。制度之妙。全在神明运用之中。是必阳热结于上。阴寒结于下。用之乃为的对。若阴气上逆之痞证。不可用也。
本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。（脉经。无烦字。成本。无一方以下九字。而注中释其义。则系于遗脱。）〔成〕本因下后成痞。当与泻心汤除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。为水饮内蓄。
津液不行。非热痞也。与五苓散。发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者。不饮者。外水不入。所停之水得行。
而痞亦愈也。
案口燥烦之烦。诸家不解。特魏氏及金鉴云。渴而口燥心烦。然则烦字。当是一字句。
伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。（柯本。噫。作呕。非。玉函。下利。作而利。）〔方〕解。谓大邪退散也。胃为中土。温润则和。不和者。汗后亡津液。邪乍退散。正未全复。而尚弱也。
痞硬。伏饮搏膈也。噫。饱食息也。食臭。气也。平人过饱伤食。则噫食臭。病患初瘥。脾胃尚弱。化输未强。虽无过饱。犹之过饱而然也。水气。亦谓饮也。雷鸣者。脾胃不和。薄动之声也。下利者。水谷不厘清。
所以杂迸而走注也。〔成〕干噫食臭者。胃虚而不杀谷也。胁下有水气。腹中雷鸣。土弱不能胜水也。〔钱〕伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。
案干噫之干。诸家无注义。程氏解干呕云。干。空也。此原郑玄注礼记。正与此同义。噫有吐出酸苦水者。
今无之。故曰干噫。柯氏改作干呕。大失经旨矣。
生姜泻心汤方生姜（四两切）甘草（三两炙）人参（三两）干姜（一两）黄芩（三两）半夏（半升洗）黄连（一两）大枣（十二枚擘）上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。附子泻心汤。本云。加附子。半夏泻心汤。甘草泻心汤。同体别名耳。生姜泻心汤。本云理中人参黄芩汤。去桂枝术。加黄连。并泻肝法。（附子泻心汤以下。玉函。成本。无。）〔鉴〕名生姜泻心汤者。其义重在散水气之痞也。生姜半夏。散胁下之水气。人参大枣。补中州之虚。干姜甘草。以温里寒。黄芩黄连。以泻痞热。备乎虚水寒热之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。
施氏续易简方。生姜泻心汤。治大病新瘥。脾胃尚弱。谷气未复。强食过多。停积不化。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水。腹中雷鸣。下利发热。名曰食复。最宜服之。
伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心中痞硬而满。干呕。心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。（谷上。外台。有水字。心烦。玉函。脉经。作而烦。不得间。外台。有能字。脉经。千金翼。谓作为。复下。有重字。使硬。作使之坚。外台并同。玉函。亦有之字。）〔鉴〕毋论伤寒中风。表未解。总不当下。医反下之。或成痞。或作利。今其人以误下之故。下利日数十行。水谷不化。腹中雷鸣。是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满。
干呕心烦不得安。是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里兼病。法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞。谓病不尽复下之。其痞益甚。可见此痞非热结。亦非寒结。乃乘误下中虚。而邪气上逆。阳陷阴凝之痞也。故以甘草泻心汤。以缓其急。而和其中也。〔志〕挟邪纳入。有乖蒸变。故谷不化。而腹中雷鸣。
案谷不化。喻氏钱氏张氏柯氏。以完谷不化为解。非也。谓胃弱不能转运。故水谷不得化。留滞于腹中。
作响而雷鸣也。
甘草泻心汤方甘草（四两炙）黄芩（三两）干姜（三两○外台。作二两。）大枣（十二枚擘）半夏（半升洗○外台。有去滑二字）黄连（一两）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（【原注】臣亿等谨案上生姜泻心汤法。本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞。痞气因发阴而主。是半夏生姜甘草泻心三方。皆本于理中也。
其方必各有人参。今甘草泻心中无者。脱落之也。又案千金。并外台秘要。治伤寒食。用此方。皆有人参。
知脱落无疑。○外台云。一方。有人参三两。）〔鉴〕方以甘草命名者。取和缓之意也。用甘草大枣之甘。补中之虚。缓中之急。半夏之辛。降逆止呕。
芩连之寒。泻阳陷之痞热。干姜之热。散阴凝之痞寒。缓中降逆。泻痞除烦。寒热并用也。
案总病论。本方有人参注云。胃虚故加甘味。医垒元戎。伊芳尹甘草泻心汤。即本方有人参。云伊芳尹汤液。
此汤也七味。今监本。无人参。脱落之也。又案元戎文。医方类聚。引南阳活人书。今所传无求子活人书。无此文。金匮要略曰。狐惑之为病。状如伤寒。默默欲眠。目不得闭。卧起不安。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不欲饮食。恶闻食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。（即本方。亦用人参三两。）张氏医通曰。痢不纳食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃气伏而不宣。脾气因而滞涩者。香连枳朴橘红茯苓之属。热毒冲心。头疼心烦。呕而不食。手足温暖者。甘草泻心汤。去大枣。易生姜。此证胃口有热。不可用温药。
伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者。当利其小便。（汤药下。脉经。千金。有而字。
复不止。玉函。脉经。作若不止。复下。成本。有利字。已。千金。作竟。庞氏。末句。改作复利不止。当以五苓散利小便。）〔成〕伤寒服汤药下后。利不止。而心下痞硬者。气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则痞也。医复以他药下之。又虚其里。致利不止也。理中丸。脾胃虚寒。下利者。服之愈。此以下焦虚。故与之其利益甚。圣济经曰。滑则气脱。欲其收也。如开肠洞泄。便溺遗失。涩剂所以收之。此利由下焦不约。与赤石脂禹余粮汤。
以涩洞泄。下焦主厘清浊。下利者水谷不分也。若服涩剂。而利不止。当利小便。以分其气。〔汪〕利其小便。
仲景无方。补亡论。常器之云。可五苓散。
赤石脂禹余粮汤方赤石脂（一斤碎）太一禹余粮（一斤碎○玉函。成本。无太一二字）上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。（成本。上字。作已上二字。误。脱分温二字。）〔成〕本草云。涩可去脱。石脂之涩。以收敛之。重可去怯。余粮之重。以镇固之。〔柯〕甘姜参术。
可以补中宫火气之虚。而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦。未可以理中之剂收功也。然大肠之不固。仍责在胃。关门之不紧。仍责在脾。此二味皆土之精气所结。能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者。实以培中宫之本也。要之此证。
是土虚而非火虚。故不宜于姜附。若水不利而湿甚。复利不止者。则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者。以二物为本。参汤调服。最效。
案志聪云。按神农本经。太乙余粮。禹余粮。各为一种。既云太乙禹余粮。此方宜于三味。或相传有误。
此说大误。证类本草。图经云。本草。有太乙余粮。禹余粮。两种。治体犹同。
伤寒吐下后发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。
（脉经。发上。无后字。）〔成〕伤寒吐下后发汗。则表里之气俱虚。虚烦脉甚微。为正气内虚。邪气独在。至七八日。正气当复。
邪气当罢。而心下痞。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒者。正气内虚而不复。邪气留结而不去。经脉动惕者。经络之气虚极。久则热气还经。必成痿弱。〔锡〕痿者。肢体委废。而不为我用也。久而成痿者。经血不外行于四末也。〔钱〕如此阴盛阳虚之证。虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿。而成废疾矣。
〔魏〕此条证。仍用茯苓桂枝白术甘草汤。或加附子。倍加桂枝为对也。
案成注热气还经。于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身。似是。金鉴云。八九日心下痞硬。胁下痛。
气上冲咽喉。三句。与上下文义不属。必是错简。注家因此三句。皆蔓衍支离。牵强注释。不知此证。总因汗出过多。大伤津液而成。当用补气补血。益筋壮骨之药。经年始可愈也。未知此说果是否。姑存俟考。汪氏引补亡论云。可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云。当作茯苓桂枝白术甘草汤。成痿者。振痿汤。
伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭汤主之。（玉函。脉经。发汗。作汗出。
复。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）〔方〕解。谓大邪已散也。心下痞硬。噫气不除者。正气未复。胃气尚弱。而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气。
比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤。以补虚散痞。下逆气。
旋复代赭汤方旋复花（三两）人参（二两）生姜（五两○成本。有切字）大枣（十二枚擘）甘草（三两炙）半夏（半升洗）代赭（一两○玉函。成本。代赭石）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）〔周〕旋复花。能消痰结。软痞。治噫气。代赭石。止反胃。除五脏血脉中热。建脾。乃痞而噫气者用之。谁曰不宜。于是佐以生姜之辛。可以开结也。半夏。逐饮也。人参。补正也。甘草大枣。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。
伤寒类方曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之间。与前诸泻心法。大约相近。本草云。旋复治结气胁下满。
代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫气。余则散痞补虚之法也。
吴仪洛方论曰。去滓复煎。亦取共行其事之义。与生姜泻心汤等同义。
活人书曰。有旋复代赭石证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋复代赭汤。
为良。喻氏寓意草曰。治一人膈气。粒食不入。始吐清水。次吐绿水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸将绝。一昼夜。先服理中汤六剂。不令其绝。来早转方。一剂而安。金匮有云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。吾于此病。分别用之者有二道。一者以黑水为胃底之水。此水且出。则胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以将绝之气。止存一系。以代赭坠之。恐其立断。必先以理中。分理阴阳。使气易于降下。然后代赭得以建奇奏。乃用旋复花一味煎汤。调代赭石末二匙。与之。才入口。即觉其转入丹田矣。但困倦之极。服补药二十剂。将息二月而愈。
下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。（玉函。作大下以后。杏子。
作杏仁。）〔成〕前第三卷十六证云。发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。为与此证治法同。汗下虽殊。
既不当损正气则一。邪气所传既同。遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。
是从更字上看出。
案志聪锡驹并云。此节重出。下字疑本汗字。非也。
太阳病。外证未除。而数下之。遂kt热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。（kt。成本。作协。玉函。脉经。千金翼。作挟。）〔程〕太阳病。外证未除。而数下之。表热不去。而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞硬者。里气虚。而土来心下也。表里不解者。阳因痞。而被格于外也。桂枝行阳于外以解表。理中助阳于内以止利。阴阳两治。总是补正。令邪自却。缘此痞无客气上逆。动膈之阳邪。辄防阳欲入阴。
故不但泻心中芩连不可用。并桂枝中芍药不可用也。协热而利。向来俱作阳邪陷入下焦。果尔。安得用理中耶。
利有寒热二证。但表热不罢者。皆为协热利也。
案此条。方氏诸家。并为热邪陷入证。至汪氏则云。此系邪热未解。乃实热之证。非虚寒也。桂枝人参汤。
大都是叔和撰次时。传写之误。此盖以协热之协。为协议之义。而不知与挟同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。极是矣。锡驹以挟热为解。然而未能免陷入之说。殊可惜也。案此心下痞硬。与金匮胸痹心中痞。与人参汤之证。略同。
桂枝人参汤方桂枝（四两别切○别切二字。玉函。成本。作去皮）甘草（四两炙）白术（三两）人参（三两）干姜（三两）上五味。以水九升。先煮四味。取五升。纳桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（五升下。
玉函。有去滓二字。成本。三升下。脱去滓二字。方氏。圈白术之白。吴本。删。）〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。〔吴〕桂枝辛香。经火久煎。则气散而力有不及矣。故须迟入。凡用桂枝诸方。俱当根据此为例。用肉桂。亦当临用去粗皮。切碎。俟群药煎好。方入。
煎二三沸。即服。伤寒类方曰。桂独后煮。欲其于治里症药中。越出于表。以散其邪也。
伤寒大下后。复发汗。心下痞恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。
攻痞宜大黄黄连泻心汤。（玉函。脉经。发下。有其字。）〔柯〕心下痞。是误下后里症。恶寒。是汗后未解症。里实表虚。内外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。
仍当遵先表后里。先汗后下正法。盖恶寒之表。甚于身疼。心下之痞。轻于清谷。与救急之法不同。〔钱〕心下已痞。而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。〔方〕伤寒病初之表当发。故用麻黄汤。此以汗后之表当解。故曰宜桂枝汤。
活人书曰。大抵结胸痞。皆应下。然表未解者不可攻也。总病论曰。前加附子。是汗出多而恶寒。表汗解。而里结未除故也。此症。是发后无汗恶寒故也。先须解表也。
伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。（中。玉函。正脉。作下。方本。汪本同。）〔程〕心中痞硬。呕吐而下利。较之心腹濡软。呕吐而下利。为里虚者不同。发热汗出不解。较之呕吐下利。
表解者乃可攻之。竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞。而里气内拒之痞。痞气填入心中。以致上下不交。故呕吐而下利也。大柴胡汤。虽属攻剂。然实管领表里上中之邪。总从下焦为出路。则攻中自寓和解之义。主之是为合法。
案金鉴云。下利之下字。当是不字。若是下字。岂有上吐下利。而以大柴胡汤。下之之理乎。此说似是。
而实非也。所谓下利。乃是热利。若改作不利。则与小便何别。可谓失考矣。
病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。
宜瓜蒂散。（头上。项上。脉经。有其字。千金翼。作头项不强痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此为胸有寒。
千金。作此以内有久痰。）〔成〕病如桂枝证。为发热汗出恶风也。〔方〕头不痛。项不强。言太阳经中无外入之风邪。以明非中风也。寸候身半以上。微浮。邪自内出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。气上冲咽喉者。痰涌上逆。或谓喉中声如曳锯。是也。寒。
以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰饮内动。身必有汗。加以发热恶寒。全似中风。但头不痛。项不强。此非外入之风。乃内蕴之痰。窒塞胸间。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒饮停蓄。阻遏胸中之阳。使卫气不能外固。故发热恶寒汗出也。〔程〕邪气蕴蓄于膈间。此为胸有寒也。痞硬一证。因吐下者为虚。不因吐下者为实。
实邪填塞心胸。中下二焦。为之阻绝。自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之。是也。
案方氏诸家。以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰。故有此说。而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看。极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒。亦恐不尔。厥阴篇。瓜蒂散条云。邪结在胸中。又云。病在胸中。程说有所据。
瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黄）赤小豆（一分○玉函作各六铢）上二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。
温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。（一钱匕。千金翼。作半钱匕。）〔鉴〕胸中者。清阳之府。诸邪入胸府。阻遏阳气。不得宣达。以致胸满痞硬。热气上冲。燥渴心烦。
欲吐。脉数促者此热郁结也。胸满痞硬。气上冲咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脉迟紧者。此寒郁结也。
凡胸中寒热。与气与饮。郁结为病。谅非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。阳气得复。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂极苦。赤豆味酸。相须相益。能疏胸中实邪。为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷气以保胃气也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐伤胸中元气也。此方奏功之捷。胜于汗下。所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精义。置之不用。可胜惜哉。然诸亡血虚家。胸中气液已亏。不可轻与。特为申禁。〔汪〕伤寒一病。吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸心填塞满闷。当吐之则愈。仲景以此条论。特出之太阳下编者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三日间。
审其证而用其法也。条辨。以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积。必郁而成热。变而为痰。
所以瓜蒂散。亦涌痰热之药也。尚论篇以此条证。竟列入痰病中。误矣。煮作稀糜。言以汤七合。煮香豉如糜粥之烂也。方氏以稀糜。为另是稀粥。大谬之极。
古方选注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重剂。以吐胸寒者。邪结于胸。不涉太阳表实。只以三物为散。煮作稀糜。留恋中焦。以吐之。能事毕矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸敛。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故复以香豉汤。陈腐之性。开发实邪。定当越上而吐矣。
外台秘要。张文仲瓜蒂散。主伤寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一两。上二味。捣散。白汤服一钱匕。
又范汪。疗伤寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。捣作散。温汤二合。服一钱匕。药下便卧。若吐便且急忍也。
候食顷不吐者。取钱五七散。二合汤和服之。便吐矣。不吐复稍增。以吐为度。吐出青黄如菜汁者。五升以上为佳。若吐少病不除者。明日如前法。复服之。可至再三。不令人虚也。药力过时不吐。服汤一升。助药力也。
吐出便可食。无复余毒。若服药过多者。益饮冷水解之。（和服之下。活人书。有以手指之五字。）东垣试效方曰。若有宿食而烦者。仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛。则食伤太阴。填塞闷乱。极则心胃大疼。兀兀欲吐。得吐则已。俗呼食迷风。是也。经云。上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。宜瓜蒂散之类吐之。经云。高者因而越之。此之谓也。
医方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癫狂烦乱。人事昏沉。五痫痰壅上膈。及火气上冲。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一块。即吐。○案张子和不用豆豉。加人参甘草。齑汁调下。吐不止者。用煎麝香汤。瓜苗闻麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即丝瓜蒂。俗名藤罗。○案此说。本草所不载。录以俟试验。舒氏亦云。如无甜瓜。
丝瓜蒂可代。
病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名脏结。死。（玉函。脉经。病下。有者若二字。入阴筋。作入阴挟阴筋。）〔程〕其人胁下素有痞积。阴邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得伤寒。未察其阴经之痞。误行攻下。致邪气入里。与宿积相互。使脏之真气。结而不通。因连在脐旁。痛引少腹入阴筋。故名脏结。盖痞为阴邪。而脐旁。阴分也。在脏为阴。以阴邪结于阴经之脏。阳气难开。至此而结势已成。于法为死。〔钱〕其痛下引少腹。
入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。〔锡〕上文论脏结。曰难治。曰不可攻。此复论脏结之死症。以见脏结可生。而亦可死也。
伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。
白虎加人参汤主之。（白虎加人参汤。脉经。千金。千金翼作白虎汤。伤寒下。成本。有病字。）〔成〕若吐若下后七八日。则当解。复不解而热结在里。表热者。身热也。里热者。内热也。本因吐下后。
邪气乘虚内陷为结热。若无表热。而纯为里热。则邪热结而为实。此以表热未罢。时时恶风。若邪气纯在表。
则恶风无时。若邪气纯在里。则更不恶风。以时时恶风。知表里俱有热也。邪热结而为实者。则无大渴。邪热散漫则渴。今虽热结在里。表里俱热。未为结实。邪气散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。
与白虎加人参汤。散热生津。〔钱〕大渴舌上干燥而烦。欲饮水数升。则里热甚于表热矣。谓之表热者。乃热邪已结于里。非尚有表邪也。因里热太甚。其气腾达于外。故表间亦热。即阳明篇所谓蒸蒸发热。自内达外之热也。〔汪〕时时恶风者。乃热极汗多。不能收摄。腠理疏。以故时时恶风也。里热。则胃腑中燥热。以故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。此因吐下之后。胃气虚。内亡津液。以故燥渴甚极也。〔周〕口至干。舌至燥。无津液极矣。能生津液。而神速者。莫若人参。故加之。
案金鉴云。伤寒二字之下。当有若汗二字。盖发汗较吐下。更伤津液为多也。时时恶风。当是时汗恶风。
若非汗字。则时时恶风。是表不解。白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗。表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。
无表证者。白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。此说难从。柯氏云。当汗不汗。反行吐下。是治之逆也。
吐则津液亡于上。下得津液亡于下。是也。
伤寒类方曰。胃液已尽。不在经。不在腑。亦非若承气症之有实邪。因胃口津液枯竭。内火如焚。欲引水自救。故其证如此。与热邪在腑者迥别。
外台秘要。仲景伤寒论。疗伤寒汗出。恶寒身热。大渴不止。欲饮水一二斗者。白虎加人参汤主之。○此条。本经不载。姑附存于此。
白虎加人参汤方知母（六两）石膏（一斤碎）人参（二两○上编。玉函。作三两）甘草（二两炙）粳米（六两）上五味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。此方。立夏后立秋前乃可服。立秋后不可服。
正月二月三月尚凛冷。亦不可与服之。与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家。亦不可与。得之则腹痛利者。但可温之当愈。（玉函。作春三月病常苦里冷。案此方。已见太阳上编。而无此方立夏以下六十二字。故再举于斯。
此六十二字。疑是后人所添。而玉函。千金。及翼方。外台秘要。并有之。故不可妄删。姑存其旧耳。）内台方议。问曰。活人书云。白虎汤。惟夏至发可用。何耶。答曰。非也。古人一方对一证。若严冬之时。果有白虎汤证。安得不用石膏。盛夏之时。果有真武汤证。安得不用附子。若老人可下。岂得不用硝黄。
壮人可温。岂得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。强而用之。不问四时。皆能为害也。
汪氏引徐春沂云。立夏后云云。疑是后人所加。
张氏伤寒百问经络图曰。白虎加人参。名化斑汤。出异书。
伤寒无大热。口燥渴。心烦背微恶寒者。白虎加人参汤主之。（玉函。心。作而。千金。及翼。外台。作白虎汤。）〔鉴〕伤寒身无大热。不烦不渴。口中和。背恶寒。附子汤主之者。属少阴病也。今伤寒身无大热。知热渐去表入里也。口燥渴心烦。知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证。似乎少阴。但少阴证口中和。今口燥渴。
是口中不和也。背恶寒。非阳虚。恶寒乃阳明内热。熏蒸于背。汗出肌疏。故微恶之也。主白虎汤。以直走阳明。大清其热。加人参者。盖有意以顾肌疏也。〔钱〕此条之背恶寒。口燥渴而心烦者。乃内热生外寒也。非口中和之背恶寒。可比拟而论也。〔汪〕内蒸热而表必多汗。以故恶寒。与上条恶风之义相同。
案背恶寒。成氏以为表邪未尽。程氏以为阳虚。并非也。伤寒类方曰。此亦虚燥之症。微恶寒。谓虽恶寒而甚微。又周身不寒。寒独在背。知外邪已解若大恶寒。则不得用此汤矣。
伤寒脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。（解下。成本。玉函。外台。有者字。千金。及翼。外台。作白虎汤。）〔魏〕脉浮而不至于滑。则热未变而深入。正发热无汗。表证显然如此。不可与白虎汤。徒伤胃气。言当于麻黄汤。大青龙。桂枝二越婢一之间。求治法也。如其人渴欲饮水。与之水。果能饮者。是表邪变热。已深入矣。再诊脉无浮缓浮紧之表脉。审证无头身疼痛。发热无汗之表证。即用白虎加人参。补中益气。止其燥渴。
〔钱〕若渴欲饮水。则知邪热已入阳明之里。胃中之津液枯燥矣。然犹必审其无表证者。方以白虎汤。解其烦热。
又加人参。以救其津液也。
太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。（玉函。太阳下。有与字。硬。
作痞坚二字。大椎下。有一间二字。成本。无肝俞二字。考注文。系脱文。）〔成〕心下痞硬而眩者。少阳也。颈项强者。太阳也。刺大椎肺俞。以泻太阳之邪。而以太阳脉下项挟脊。
故尔。肝俞以泻少阳之邪。以胆为肝之腑故尔。太阳为在表。少阳为在里。明是半表半里证。前第八证云。不可发汗。发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪。少阳之邪。益甚于胃。以发谵语。此云慎勿下之。攻少阳之邪。太阳之邪。乘虚入里。
必作结胸。经曰。太阳少阳并病。而反下之成结胸。〔方〕颈项。亦头项之互词。前条言眩冒。此有眩无冒。
差互详略耳。〔汪〕大椎一穴。实合太少而齐泻。诸家注皆不明用针之理。竟置大椎而不论。大误之极。
太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
〔成〕太阳阳明合病自下利。为在表。当与葛根汤发汗。阳明少阳合病自下利。为在里。可与承气汤下之。
此太阳少阳合病自下利。为在半表半里。非汗下所宜。故与黄芩汤。以和解半表半里之邪。呕者。胃气逆也。
故加半夏生姜。以散逆气。〔钱〕太少两阳经之证。并见而为合病。太阳虽在表。而少阳逼处于里。已为半表半里。以两经之热邪内攻。令胃中之水谷下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。则在表之寒邪。悉郁而为里热矣。里热不实。故与黄芩汤以清热益阴。使里热清而阴气得复。斯在表之阳热自解。所以此条病。不但太阳桂枝。在所当禁。并少阳柴胡。亦不须用也。〔鉴〕太阳与少阳合病。谓太阳发热头痛。或口苦咽干目眩。
或胸满。脉或大而弦也。若表邪盛。肢节烦疼。则宜与柴胡桂枝汤。两解其表矣。今里热盛。而自下利。则当与黄芩汤清之。以和其里也。
案此条证。张璐周禹载。以为温病。魏氏驳之。是也。
医方集解曰。合病者。谓有太阳症之身热头痛脊强。又有少阳症之耳聋胁痛。呕而口苦。寒热往来也。
自利者。不因攻下。而泄泻也。自利。固多可温。然肠胃有积结。与下焦客热。又非温剂所能止。或分利之。或攻泄之可也。
黄芩汤方黄芩（三两○玉函。作二两。）芍药（二两）甘草（二两炙）大枣（十二枚擘）上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（成本。一服下。有若呕者。加半夏半升。生姜三两。十二字。而无黄芩加半夏生姜汤方。成本。第十卷。生姜一两半）黄芩加半夏生姜汤方黄芩（三两）芍药（二两）甘草（二两炙）大枣（十二枚擘）半夏（半升洗）生姜（一两半一方三两切）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。
〔汪〕此小柴胡加减方也。热不在半表。已入半里。故以黄芩主之。虽非胃实。亦非胃虚。故不须人参补中也。〔钱〕黄芩撤其热。而以芍药敛其阴。甘草大枣。和中而缓其津液之下奔也。若呕者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中气逆而为呕也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。为蠲饮治呕之专剂也。〔徐〕因此而推展之。凡杂证因里未和而下利者。黄芩汤可为万世之主方矣。
玉函经。黄芩人参汤方。黄芩。人参。桂枝。干姜。各二两。半夏半升。大枣十二枚。上六味。以水七升。
煮取二升。去滓。分温再服。○此方无治证。盖与黄连汤略同。（此方。外台。名黄芩汤。治干呕下利。）医方集解曰。昂案二经合病。何以不用二经之药。益合病而兼下利。是阳邪入里。则所重者在里。故用黄芩。以彻其热。而以甘芍大枣。和其太阴。使里气和。则外证自解。和解之法。非一端也。仲景之书。一字不苟。此证单言下利。故此方亦单治下利。机要用之。治热痢腹痛。更名黄芩芍药汤。又加木香槟榔大黄黄连当归官桂。更名芍药汤。治下痢。
仲景此方。遂为万世治痢之祖矣。本方除大枣。名黄芩芍药汤。治火升鼻衄。及热痢。（出活人书。）黄芩加半夏生姜汤。亦治胆腑发咳。呕苦水。如胆汁。
伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛欲呕吐者。黄连汤主之。
〔成〕此伤寒邪气传里。而为下寒上热也。胃中有邪气。使阴阳不交。阴不得升。而独治于下。为下寒。腹中痛。阳不得降。而独治于上。为胸中热欲呕吐。与黄连汤。升降阴阳之气。〔程〕此等证。皆本气所生之寒热。
无关于表。故着二有字。〔鉴〕伤寒未解。欲呕吐者。胸中有热邪上逆也。腹中痛者。胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸。寒邪在胃。阴阳之气不和。失其升降之常。故用黄连汤。寒温互用。甘苦并施。以调理阴阳。而和解之也。伤寒邪气入里。因人脏气素有之寒热而化。此则随胃中有寒。胸中有热而化。腹中痛欲呕吐。故以是方主之。〔汪〕条辨尚论篇。皆以风寒二邪。分阴阳寒热。殊不知风之初来。未必非寒。寒之既入。亦能成热。
不可拘也。
病源候论。冷热不调候曰。夫人营卫不调。致令阴阳痞塞。阳并于上则上热。阴并于下则下冷。上焦有热。
或喉口生疮。胸膈烦满。下焦有冷。则腹胀肠鸣。绞痛泄利。
宣明论曰。腹痛欲呕吐者。上热下寒也。以阳不得降。而胸热欲呕。阴不得升。而下寒腹痛。是升降失常也。
黄连汤方黄连（三两○玉函。作二两。）甘草（三两炙○玉函。作一两。）干姜（三两○玉函。作一两。）桂枝（三两去皮○玉函。作二两。）人参（二两○千金翼。作三两。）大枣（十二枚擘）半夏（半升洗○玉函。
作五合。）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。温服。昼三夜二。
疑非仲景方。（成本。作温服一升。日三服。夜二服。无疑非仲景方五字。玉函亦无。）〔鉴〕君黄连。以清胸中之热。臣干姜。以温胃中之寒。半夏降逆。佐黄连呕吐可止。人参补中。佐干姜腹痛可除。桂枝所以安外。大枣所以培中也。然此汤寒温不一。甘苦并投。故必加甘草。协和诸药。此为阴阳相格。寒热并施之治法也。〔柯〕此与泻心汤大同。而不名泻心者。以胸中素有之热。而非寒热相结于心下也。
看其君臣更换处。大有分寸。
伤寒类方曰。即半夏泻心汤。去黄芩。加桂枝。诸泻心之法。皆治心胃之间。寒热不调。全属里症。此方以黄芩易桂枝。去泻心之名。而曰黄连汤。乃表邪尚有一分未尽。胃中邪气。尚当外达。故加桂枝一味。以和表里。则意无不到矣。
伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若其人大便硬。（【原注】一云。脐下心下硬。）小便自利者。去桂加白术汤主之。（疼烦。成本。作烦疼。脉经。
作疼痛。不渴下。外台。有下之二字。千金翼。有下已二字。去桂加白术汤。玉函。脉经。千金翼。作术附子汤。成本。桂下。有枝字。）〔鉴〕伤寒八九日。不呕不渴。是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩。是无伤寒表病之脉也。脉浮虚。主在表虚风也。涩者。主在经寒湿也。身体疼烦。属风也。不能转侧。属湿也。乃风湿相搏之证。非伤寒也。与桂子附子汤。温散其风湿。使从表而解也。若脉浮实者。则又当以麻黄加术汤。大发其风湿也。如其人有是证。
虽大便硬。小便自利。而不议下者。以其非邪热入里之硬。乃风燥湿去之硬。故仍以桂枝附子汤。去桂枝。以大便硬。小便自利。不欲其发汗。再夺津液也。加白术。以身重着湿在肉分。用以佐附子。逐湿气于肌也。
程林金匮直解曰。风淫所胜。则身烦疼。湿淫所胜。则身体难转侧。风湿相搏于营卫之间。不干于里。故不呕不渴也。脉浮为风。涩为湿。以其脉近于虚。故用桂枝附子汤。温经以散风湿。小便利者。大便必硬。桂枝近于解肌。恐大汗。故去之。白术去肌湿。不妨乎内。故加之。
内台方议曰。问曰。此书皆是伤寒之法。又兼此风湿之证杂之。何耶。答曰。此人先有湿气。因伤中风寒。合而成此证。以此添入伤寒法中。昔自祖师张仲景开化以来。此风湿风温湿温等证。皆在金镜外台法中。
因三国混乱。书多亡失。外台之书。流荡不全。因王叔和得伤寒。足六经之法。集成伤寒论。间得风湿数篇。
杂入此中。故曰湿三种。宜应别论。惟得正传者方知之。
案相搏之搏。方氏改作抟。注云。抟。聚也。言风与湿。合团聚。共为一家之病也。此说非也。盖搏。薄同。王冰平人气象论注。引辨脉。阴阳相搏名曰动。作相薄。可以证也。
桂枝附子汤方桂枝（四两去皮）附子（三枚炮去皮破○成本。破八片。钱本。作二枚）生姜（三两切）大枣（十二枚擘）甘草（二两炙）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。
去桂加白术汤方（○金匮白术附子汤。即是。玉函。名术附汤。金鉴。作桂枝附子去桂枝加白术汤。）附子（三枚炮去皮破）白术（四两）生姜（三两切○玉函。作二两。）甘草（二两炙○玉函。作三两。）大枣（十二枚擘○玉函。作十五枚。）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。初一服。其人身如痹。半日许复服之。三服都尽。其人如冒状。勿怪。此以附子术。并走皮内。逐水气未得除。故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。当加桂。附子三枚。恐多也。虚弱家及产妇。宜减服之。（去桂加白术汤。金匮。
用附子一枚。白术二两。生姜甘草各一两。大枣六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外台。引仲景伤寒论。
本云附子一枚。今加之二枚。名附子汤。又云。此二方。但治风湿。非治伤寒也。）〔徐〕是风湿相搏。以不头疼。不呕渴。知风湿之邪。不在表。不在里。而在躯壳。然其原因于寒。几于风寒湿合而为痹矣。桂枝汤。本属阳剂。而芍药非寒湿证所宜。故易以附子之辛热。多至三枚。从桂枝之后。
为纯阳刚剂。以开凝结之阴邪。然脉不单涩而浮虚。先见是湿少而风多也。故藉一附子。而迅扫有余。否则又宜去桂枝加术汤。驱湿为主矣。
吴仪洛方论曰。此即桂枝去芍药加附子汤。又加附子二枚。又即后条之甘草附子汤。以姜枣易术之变制也。
汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。后条辨云。此湿虽盛而津液自虚也。于上汤中。去桂。以其能走津液。
加术。以其能生津液。或问云。小便利。则湿去矣。何以犹言湿盛。余答云。湿热郁于里。则小便不利。寒湿搏于经。则小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白术。殊不知白术为脾家主药。后条辨云。燥湿以之。滋液亦以之。
直指方带下论云。经曰。卫气者所以温分肉。充皮肤。肥腠理。司开阖。卫气若虚。则分肉不温。皮肤不充。腠理不肥。而开阖失其司耳。况胃为血海。水液会焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而约血水也。卫气与胃气俱虚。则肌弱而肤空。血之与水。不能约制。是以涓涓漏卮。休作无时。而不暂停矣。然则封之止之。
其可不加意于固卫浓脾之剂乎。此桂枝附子汤。以之固卫。而人参白术茯苓草果丁香木香以之浓脾。二者俱不可阙也。
风湿相搏。骨节疼烦。掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。（疼烦。成本。作烦疼。是。）〔喻〕此条复互上条之意。而辨其症之较重者。痛不可近。汗出短气。恶风不欲去衣。小便不利。或身微肿。
正相搏之最剧处。〔钱〕掣痛者。谓筋骨肢节抽掣疼痛也。不得屈伸。寒湿之邪。流着于筋骨肢节之间。故拘挛不得屈伸也。近之则痛剧者。即烦疼之甚也。疼而烦甚。人近之则声步皆畏。如动触之而其痛愈剧也。汗出。
即中风汗自出也。短气。邪在胸膈。而气不得伸也。小便不利。寒湿在中。清浊不得升降。下焦真阳之气化不行也。恶风不欲去衣。风邪在表也。或微肿者。湿淫肌肉。经所谓湿伤肉也。风邪寒湿。搏聚而不散。故以甘草附子汤主之。〔方〕或。未定之词。身微肿。湿外薄也。不外薄则不肿。故曰或也。〔程〕以上二条。虽云风湿相搏。其实各夹有一寒字在内。即三气合而为痹之证也。邪留于筋骨之间。寒多则筋挛骨痛。
甘草附子汤方白术（二两○玉函。作三两。）桂枝（四两去皮）附子（二枚炮去皮○汪。周。作破八片）甘草（二两炙○玉函。外台。作三两）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。温服一升。日三服。初服得微汗则解。能食汗止。复烦者。将服五合。恐一升多者。宜服六七合为始。（玉函。二升。作三升。汗止。金匮。成本。作汗出。无将字。始。金匮。
成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匮论注。沈明宗编注。作佳。）〔徐〕此与桂枝附子汤证。同是风湿相搏。然彼以病浅寒多。故肢体为风湿所困。而患止躯壳之中。此则风湿两胜。挟身中之阳气。而奔逸为灾。故骨节间。风入增劲。不能屈伸。大伤其卫。而汗出短气恶风。水亦乘风作势。而身微肿。其病势方欲扰乱于肌表。与静而困者不侔矣。〔吴〕此方用附子除湿温经。桂枝祛风和营。术去湿实卫。甘草辅诸药。而成敛散之功也。〔周〕此证较前条更重。且里已受伤。曷为反减去附子耶。前条风湿尚在外。在外者利其速去。此条风湿半入里。入里者妙在缓攻。仲景止恐附子多。则性猛且急。筋节之窍。未必骤开。风湿之邪。岂能托出。徒使汗大出。而邪不尽耳。君甘草也。欲其缓也。和中之力短。恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者。分三服。此条止二枚者。初服五合。恐一升为多。宜服六七合。全是不欲尽剂之意。学人于仲景书有未解。即于本文中。求之自得矣。〔钱〕虽名之曰甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤。以汗解风邪。增入附子白术。以驱寒燥湿也。〔汪〕后条辨云。以上三方。
俱用附子者。以风伤卫而表阳已虚。加寒湿而里阴更胜。凡所见证。皆阳气不充。故经络关节得着湿。而卫阳愈虚耳。愚以此言。实发仲景奥义。
案千金方。香港脚门。四物附子汤。即是。方后云。体肿者。加防己四两。悸气小便不利。加茯苓三两。三因方。六物附子汤。即是。
伤寒脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。（【原注】巨亿等谨案前篇云。热结在里。表里俱热者。
白虎汤主之。又云。其表不解。不可与白虎汤。此云脉浮滑。表有热。里有寒者。必表里字差矣。又阳明一证云。脉浮迟。表热里寒。四逆汤主之。又少阴一证云。里寒外热。通脉四逆汤主之。以此表里自瘥。明矣。千金翼云。白通汤。非也。○玉函。作伤寒脉浮滑。而表热里寒者。白通汤主之。旧云白通汤。一云白虎者恐非。
注云。旧云以下。出叔和今考千金翼。作白虎汤。疑玉函误矣。此字。玉函。作而。成本。无以字。程本。张本。作里有热表有寒。盖原于林亿说也。柯氏。作表有热里有邪。盖原于成注。）〔鉴〕王三阳云。经文寒字。当邪字解。亦热也。其说甚是。若是寒字。非白虎汤证矣。此言伤寒太阳证罢。邪传阳明。表里俱热。而未成胃实之病也。脉浮滑者。浮为表有热之脉。阳明表有热。当发热汗出。滑为里有热之脉。
阳明里有热。当烦渴引饮。故曰表有热。里有热也。此为阳明表里俱热之证。白虎乃解阳明表里俱热之药。故主之也。不加人参者。以其未经汗吐下不虚也。〔钱〕若胃实而痛者。为有形之邪。当以承气汤下之。此但外邪入里。为无形之热邪。故用寒凉清肃之白虎汤。以解阳明胃腑之邪热也。
案此条诸说不一。成氏云。里有寒。有邪气传里也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散证云。胸上有寒者。是也。方氏云。里有寒者。里字非对表而称。以热之里言。盖伤寒之热。本寒因也。故谓热。里有寒。指热之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。伤寒传入于里。更增里热。但因起于寒。故推本而曰里有寒。程氏云。
读厥阴篇中。脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。则知此处表里二字。为错简。里有热。表有寒。亦是热结在里。郁住表气于外。但较之时时恶风。背微恶寒者。少倏忽零星之状。张氏亦改表有寒里有热云。热邪初乘肌表。表气不能胜邪。其外反显假寒。故言表有寒。而伏邪始发未尽。里热犹盛。故云里有热。志聪云。此表有太阳之热。里有癸水之寒。夫癸水虽寒。而与阳明相搏。则戊已化火。为阳热有余。故以白虎汤。清两阳之热。锡驹云。太阳之标热在表。此表有热也。太阳之本寒在里。此里有寒也。凡伤于寒。则为病热。故宜白虎汤主之。魏氏云。此里尚为经络之里。非脏腑之里。亦如卫为表。营为里。非指脏腑而言也。钱氏云。白虎汤为表邪未解之所忌用。若云伤寒表有热。固非所宜。而曰里有寒。尤所当忌。而仲景反以白虎汤主之。何也。
以意推之。恐是先受之寒邪。已经入里。郁而为热。本属寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入阳明。
发而为蒸蒸之热。其热自内达外。故曰表有热。柯氏改寒作邪。云旧本作里有寒者误。此虽表里并言。而重在里热。所谓结热在里。表里俱热者也。以上诸说如此。特林氏程氏解。似义甚切当。其余则含糊牵扭。难以适从。至其顺文平稳。则金鉴为得。故姑揭其说尔。
汤液本草。东垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表热里寒者。白虎汤主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸中寒。又里寒。何也。答曰。成无己注云。即伤寒。寒邪之毒。为热病也。读者要逆识之。如论语言乱臣十人。
书言唯以乱民。其能而乱四方。乱。皆治也。乃治乱者也。故云乱臣乱四方也。仲景所言寒之一字。举其初而言之。热病在其中矣。若以寒为寒冷之冷。无复用苦寒之剂。兼言白虎。订脉尺寸俱长。则热可知矣。
白虎汤方知母（六两）石膏（一斤碎）甘草（二两炙）粳米（六合）上四味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。（外台。作水一斗二升。煮取米熟。去米纳药。煮取六升。去滓。分六服。）〔柯〕阳明邪从热化。故不恶寒而恶热。热蒸外越。故热汗出。热烁胃中。故渴欲饮水。邪盛而实。故脉滑。然犹在经。故兼浮也。盖阳明属胃。外主肌肉。虽内外大热而未实。终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。
辛能解肌热。寒能胜胃火。寒能沉内。辛能走外。此味两擅内外之能。故以为君。知母苦润。苦以泻火。润以滋燥。故用为臣。甘草粳米。调和于中宫。且能土中泻火。稼穑作甘。寒剂得之缓其寒。苦剂得之平其苦。使二味为佐。庶大寒大苦之品。无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃。输脾归肺。水精四布。大烦大渴可除矣。白虎为西方金神。取以名汤者。秋金得令。而炎暑自解。
伤寒明理论曰。白虎。西方金神也。应秋而归肺。热甚于内者。以寒下之。热甚于外者。以凉解之。其有中外俱热。内不得泄。外不得发者。非此汤则不能解也。夏热秋凉。暑之气。得秋而止。秋之令曰处暑。
是汤以白虎名之。谓能止热也。
活人书化斑汤。治斑毒。
于本方加葳蕤。用糯米。云。大抵发斑。不可用表药。表虚里实。若发汗开泄。更增斑烂也。当用此汤。
又曰。问两胫逆冷。胸腹满。多汗。头目痛。苦妄言。此名湿温病。苦两胫逆冷。腹满。又胸多汗。头目痛。苦妄言。其脉阳濡而弱。阴小而急。治在太阴。不可发汗。汗出必不能言。耳聋不知痛所在。身青面色变。名曰重。如此死者。医杀之耳。白虎加苍术汤。
于本方。加苍术三两。此方出伤寒微旨。亦仿金匮白虎加桂汤。
和剂局方。白虎汤。治伤寒大汗出后。表证已解。心胸大烦渴欲饮水。及吐或下后。七八日邪毒不解。
热结在里。表里俱热。时时恶风大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出恶寒。
身热而渴。医学纲目曰。孙兆治一人自汗。两足逆冷至膝下。腹满不省人事。孙诊六脉。小弱而急。问其所服药。取视皆阴病药也。孙曰。此非受病重。药能重病耳。遂用五苓散白虎汤。十余帖。病少苏。再服痊愈。或问治法。孙曰。病患伤暑也。始则阳微厥。而脉小无力。医谓阴病。遂误药。其病厥。用五苓散利小便。则腹减。白虎解利邪热。则病愈。凡阴病胫冷。则臂亦冷。汝今胫冷。臂不冷。则非下厥上行。所以知是阳微厥也。
又曰火喘。用本方。加栝蒌仁。枳壳。黄芩。神效。出初虞世。医方选要。人参石膏汤。治膈消。上焦燥渴。不饮多食。于本方。加黄芩杏仁人参。
活人大全。病在半表半里。热不退。脉尚浮洪者。当微表者。小柴胡汤。合本方和之。
方脉正宗。治胃家实热或嘈杂。消渴善饥。或齿痛。
于本方。去粳米。加竹叶芍药。（出本草汇言。）伤寒脉结代。心动悸。炙甘草汤主之。（心动悸。玉函。作心中惊悸。）〔鉴〕心动悸者。谓心下筑筑惕惕然。动而不自安也。若因汗下者。多虚。不因汗下者。多热。欲饮水。
小便不利者。属饮。厥而下利者。属寒。今病伤寒。不因汗下。而心动悸。又无饮热寒虚之证。但据结代不足之阴脉。即主以炙甘草汤者。以其人平日血气衰微。不任寒邪。故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢。亦在所罔顾。总以补中生血复脉为急。通行营卫为主也。
炙甘草汤方甘草（四两炙）生姜（三两切）人参（二两）桂枝（三两去皮）生地黄（一斤○金匮。有酒洗字。
千金翼。有切字。）大枣（三十枚擘○成本。玉函。作十二枚。）阿胶（二两）麦门冬（半升去心）麻仁（半升○成本。作麻子仁义。）上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。纳胶烊消尽。温服一升。日三服。一名复脉汤。
〔柯〕一百十三方。未有用及地黄麦冬者。恐亦叔和所附。然以二味。已载神农本经。为滋阴之上品。因伤寒一书。故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然。复出补阴制阳之路。以开后学滋阴一法。生地黄麦冬阿胶滋阴。
人参桂枝清酒以通脉。甘草姜枣。以和营卫。结代可和。而悸动可止矣。〔张〕津液枯槁之人。宜预防二便秘涩之虞。麦冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿胶。专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭。火燥血枯。此仲景救阴退阳之妙法也。
柯氏方论曰。仲景凡于不足之脉。阴弱者用芍药以益阴。阳虚者用桂枝以通阳。甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代。用生地黄为君。麦冬为臣。峻补真阴者。然地黄麦冬。味虽甘。而气则寒。非发陈蕃秀之品。必得人参桂枝。以通阳脉。生姜大枣。以和营卫。阿胶补血。甘草之缓。不使速下。清酒之猛。捷于上行。内外调和。悸可宁而脉可复矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之则气不峻。此虚家用酒之法。且知地黄麦冬。
得酒则良。此证当用酸枣仁。肺痿用麻子仁。可也。如无真阿胶。以龟板胶代之。
案名医别录。甘草。通经脉。利血气。证类本草。伤寒类要。治伤寒心悸。脉结代者。甘草二两。水三升。
煮一半。服七合。日一服。由是观之。心悸脉结代。专主甘草。乃是取乎通经脉利血气。此所以命方曰炙甘草汤也。诸家厝而不释者何。
千金翼。复脉汤。治虚劳不足。汗出而闷。脉结心悸。行动如常。不出百日。危急者二十一日死。越公杨素。因患失脉七日。服五剂而复。
千金方。炙甘草汤。治肺痿涎唾多出血。心中温温液液者。（即本方。外台秘要。引仲景伤寒论。主疗并同。）卫生宝鉴。至元庚辰。六月中。许伯威五旬有四。中气本弱。病伤寒。八九日。医者见其热甚。以凉剂下之。又食梨三四枚。伤脾胃。四肢冷。时昏愦。请予治之。诊其脉。动而中止。有时自还。乃结脉也。亦心动悸。吃噫不绝。色青黄。精神减少。目不欲开。蜷卧恶人语。予以炙甘草汤治之。减生地黄。恐损阳气。锉一两。服之不效。再于市铺。
选尝气味浓者。再煎服之。其病减半。再服而愈。凡药昆虫草木。生之有地。根叶花实。采之有时。失其地性味少异。失其时气味不全。又况新陈不同。精粗不等。倘不择用。用之不效。医之过也。
张氏医通曰。酒色过度。虚劳少血。津液内耗。心火自炎。致令燥热乘肺。咯唾脓血。上气涎潮。其嗽连续不已。加以邪客皮毛。入伤于肺。而自背得之尤速。当炙甘草汤。徐彬金匮论注曰。余外家曾病此。初时涎沫成碗。服过半月。痰少而愈。但最难吃。三四日内。猝无捷效耳。
脉按之来缓。时一止复来者。名曰结。又脉来动而中止。更来小数。中有还者。反动。名曰结阴也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代阴也。得此脉者。必难治。（成本。缓下。有而字。无复动之者。
玉函。无此条。）〔喻〕此段。本为结代二脉下注脚。〔方〕此承结代。而推言结阴代阴。以各皆详辨其状。与辨脉第九章意同。〔汪〕脉以指按之来。来者。滑伯仁云。自骨肉之分。而出于皮肤之际。气之升者。是也。〔钱〕结者。
邪结也。脉来停止暂歇之名。犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者。遇结必碍。虽流走之甚者。亦必少有逗留。
乃得过也。此因气虚血涩。邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅。间隔则经络阻碍。故不得快于流行而止歇也。动而中止者。非辨脉法中阴阳相搏之动也。谓缓脉正动之时。忽然中止。若有所遏而不得动也。更来小数者。言止后更勉强作小数。小数者。郁而复伸之象也。小数之中。有脉还而反动者。名曰结阴。辨脉法云。
阴盛则结。故谓之结阴也。代。替代也。气血虚惫。真气衰微。力不支给。如欲求代也。动而中止句。与结脉同。不能自还。因而复动者。前因中止之后。更来小数。随即有还者反动。
故可言自还。此则止而未即复动。若有不复再动之状。故谓之不能自还。又略久复动。故曰因而复动。本从缓脉中来。为阴盛之脉。故谓之代阴也。上文虽云脉结代者。皆以炙甘草汤主之。然结为病脉。代为危候。故又有得此脉者。必难治句。以申明其义。
案脉来动之动。周氏。柯氏。志聪。并以为阴阳相搏之动脉。非也。
脉经曰。代脉来数。中止不能自还。因而复动。脉结者生。代者死。
诊家正眼曰。结脉之止。一止即来。代脉之止。良久方至。内经。以代脉之见。为脏气衰微。脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸。怀胎三月。或七情太过。或跌仆重伤。及风家痛家。俱不忌。代脉未可断其必死。
案方氏云。本条结代。下文无代。而有代阴。中间疑漏代一节。金鉴云。脉按之来缓。时一止至。名曰结阴也。数语。文义不顺。且前论促结之脉已明。当是衍文。二书所论如是。要之此条实可疑尔。
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