后疫情时代加强公共卫生的思考

【编者按】疫情之下，“复旦通识”组织“学人疫思”系列，复旦大学通识教育中心邀请校内不同学科的教师撰文，从各自的专业领域与学术兴趣出发，对疫情展开不同角度的讨论，进行跨学科的深入解读和分析。

这次抗击新冠肺炎疫情，我们不仅将其称为阻击战，还明确了这是一场人民战争和总体战。

一次公共卫生的问题，为什么要用人民战争和总体战来描述呢？平时在谈到公共卫生时，大家只是把它作为个人卫生来理解，也没有把它当作我们生活和工作中的一件事来做。当发生疫情后，我们才感觉到公共卫生的存在。其实，在我们的日常生活中，都有许多人和许多组织以各种的方式从事有关公共卫生的工作，其中很多是我们不曾知道的或不曾去关注的方式在护佑我们自己和家人的健康。

那么，什么是公共卫生呢？Charles Winslow指出，公共卫生是通过有组织的社区努力，高效地预防疾病、延长寿命、促进心理和身体的健康的科学和艺术。这些有组织的社会行动包括改善环境卫生，控制传染病，教育每个人注意个人卫生，组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务，建立社会机构和机制来确保社区中的每个人都能达到适于保持健康的生活水准。公共卫生的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利。由此我们可以看到，与临床医学一对一服务不同，公共卫生采取的是有组织的社会行动，保障的是整个人群（每个公民）的健康和福祉。公共卫生这种有组织社会行动的特点，是因为影响人群健康因素具有复杂、相互依赖和相互作用的性质所决定的，因此，必须要通过整个政府和全社会，即健康共治路径才能实现。

习近平主席最近与联合国秘书长通电话时指出：“新冠肺炎疫情的发生再次表明，人类是一个休戚与共的命运共同体。在经济全球化时代，这样的重大突发事件不会是最后一次，各种传统安全和非传统安全问题还会不断带来新的考验。国际社会必须树立人类命运共同体意识，守望相助，携手应对风险挑战，共建美好地球家园”。随着全球化的发展，我们认识到现在人们所处的世界是一个复杂和相互依存的系统。复杂性（complexity）描述的是事件的流动和相互作用，强调人类的一切事务都与其他事物有关。所谓的相互依存（Interdependence），是指国家之间或国家内部不同行动者之间相互影响为特点的状况。今天，人们对健康又有了更进一步的认识，即健康既是广泛的政治、社会和经济发展的结果，也与个人、社区和整个社会的能力和资源相联系的有利条件有关。健康应该被理解为一个复杂的自适应系统，这个复杂的自适应性系统是嵌入在其他复杂系统中的多重交互和动态过程的结果：（1）通过个体与环境之间以及生理、心理和行为因素、社会人口因素和社会经济地位之间复杂的适应系统来生成和维持健康。（2）健康反过又进一步影响其他复杂的系统。如人群期望寿命的增加就会重新界定个人和社会生活，以及社会各个领域的政策。（3）健康还成为了其他复杂适应系统（如全球粮食系统）的一个新出现的属性。所以，我们必须应该系统科学理论来研究和理解人群健康的问题。

下面，我们从三个例子来阐述这种复杂、相互依存和相互作用的性质，以及健康共治的路径。

突发公共卫生事件应对

无论是这次新冠肺炎疫情的全球大流行，还是国际金融和货币体系危机、SARS、HIV感染和艾滋病、飓风、福岛核泄漏、海啸和地震等其他健康问题，往往无法预见和不可预测的影响超越了政治的边界、政府部门、企业和民间社会。严重的相互依赖关系使许多政策和社会部门对安全、准备、抵御能力和反应的担忧增加，从而认识到必须采取整个政府和全社会的方式来应对。为了更好地应对流感大流行，世界卫生组织制定了通过全社会应对疾病爆发做准备的框架（图1） ，并尤其强调了社会各方面的相互依存。该框架提出了五个关键原则：全社会办法、各级准备、关注相互依存关系、基于情境的回应和尊重道德准则。图1中间的三个圈组成：政府、民间社会和企业商业。每个圈内的金字塔代表着各个部门（国家、地方和社区）内部的层次，围绕着准备、响应和恢复的灾害管理连续体九个圈子是国防、治安、金融、交通、电信、能源、食品、水和卫生。因此，准备框架方法说明了社会所有部门的相互依存关系。

在控制疫情中，传统的公共卫生思维是根据传染病流行的三个环节（传染源-传播途径-易感人群）所采取的措施，即控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。然而，这个看似简单的措施在实际实施上却非常复杂。如果我们细想这次疫情的过程，就可以看到，当一个社会由于疫情要采取隔离来控制传染源，各种手段切断传播途径时，整个社会都处于基本停摆的状态。但是，人们需要生活，所以基本生活需求服务是不能停摆的。正如世界卫生组织在准备流感大流行的指南所指出的，这些核心基本服务包括：食品、水、卫生、能源、交通、电信、治安、、金融和国防。其中一项或多项服务的失败就可能产生重大的经济和社会后果，并影响到其他基本服务。比如，供水是最为基本的生活所需。但是水务部门的运行需要依靠其他部门才能履行其许多关键的职能，如能源部门为其设备供电，化学部门为其提供处理水的材料，运输部门提供用品，以及食品和卫生部门保护其劳动力的健康。所以，无论部门如何定义自身，这些关键的相互依赖性都会构成复杂的系统。所以，在应对疾病大流行时，必须要统一领导和统一指挥下开展人民战争和总体战。在这次抗击新冠肺炎的战“疫”中，14亿中国人民在党中央的统一领导下，心往一处想、劲往一处使，医务工作者义无反顾冲锋在前，防控物资相关生产企业及时复工、全力保供，人民子弟兵闻令而动，基层群防群控构筑严密防线，交通运输、电力保障、市场供应等行业职工履职尽责，科研人员争分夺秒、强化攻关，社会各方纷纷捐款捐物、携手共筑坚强后盾，形成了众志成城抗击疫情的强大合力，构筑了坚不可摧、牢不可破的疫情防控人民防线。这场疫情防控的人民战争、总体战、阻击战为世界保障人群健康提供了一个非常经典案例。

我国爱国卫生运动

除了突发公共卫生事件应对外，我国的爱国卫生运动实践也是一个极好的有组织社会行动改善人群健康的案例。

新中国成立之初，在当时的经济条件差和技术力量落后的背景下，面对旧社会遗留下的环境脏乱、传染病流行的公共卫生严峻挑战，解决的方法在哪里？毛泽东主席亲笔为中共中央起草了《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》，强调指出：“必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务,……。必须教育干部，使他们懂得，就现状来说，每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失，可能超过每年全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失，因此至少要将卫生工作和救灾防灾工作同等看待，而决不应该轻视卫生工作。”毛泽东主席的批示从政治家的视角阐明了保障人民健康工作的重要性，剖析了疾病原因背后的社会因素，以及强调以社会运动和专业人员工作相结合解决卫生问题的必要性。以后不久，中国就开展了轰轰烈烈的爱国卫生运动。爱国卫生运动通过发挥强有力的政治组织优势，在广大城乡开展了形式浩大的公共卫生运动。各级政府、各界和广大群众重视和参与的程度在国际上是空前的，取得了伟大的成绩。

（1）改善了环境：改善环境卫生运动是以清除垃圾、普及自来水、修建卫生工程为重点进行的。1950年全国各城市共清除垃圾175万吨。据统计，到1952年底，共有65个城市用上了自来水，自来水普及率达到了32%。与此同时，各地还注重整修城市水系、改扩建城市下水设施。到1951年9月，全国有44个城市有下水道设施，下水道总长达到4660公里。饮水设施的建设使农村3.7亿多人受益，其中15%左右的农村人口已开始饮用小型自来水。

（2） 传染病得到了控制：1954年，全国范围内仅有天花病例847人，且大都发生在偏远地区，全国各大中城市中均未出现天花流行。1956年，鼠疫已基本得到控制，斑疹伤寒发病率1956年比1951年下降了89%，回归热下降了91%。由于医药条件的不断提高，我国许多疾病的治愈率大大提高、病死率显著下降。婴儿死亡率已由新中国成立前的200‰下降到1956年的70.3‰，一些大城市如北京、南京的产妇产褥热几乎已无死亡病例。到1956年底卫生部门已经治疗了60万黑热病患者，治愈率达到了97%左右。麻疹死亡率由1951年的5.5%下降到1956年1.6%、猩红热病死亡率由8.5%下降到1.1%、痢疾死亡率由1.1%下降到0.45%、回归热死亡率从11.1%下降到1.9%。

爱国卫生运动根据健康问题的社会根源，从理念上以大卫生、大健康观为指导，在策略和措施上以整个政府和全社会的健康共治路径来解决所面临的健康问题，通过强有力的政治领导和大规模的社会动员来改善人民的健康水平。这样的工作思路至今仍有很强的指导意义。世界卫生组织也指出，虽然今天的健康挑战更加多样化，但治疗它们的药方基本上还是一样的。这种方法是中国在近70年前首创的爱国卫生运动：一种认识到影响健康的广泛社会和其他因素，并通过全社会参与的方法。这也是我们现在所知的改善人群健康最有效的方式。爱国卫生运动不仅符合中国的国情，在长期实践中取得了举世瞩目的成就；而且其体现的精神与世界卫生组织倡导的健康促进策略，其原则、精髓是高度一致的。

今天，体面的住房、清洁的空气和水、有效的卫生设施和食品安全已经成为我们文化和公共基础设施的一部分，它们好像不再被视为公共卫生事业。但是，也正是这些卫生系统以外的促进健康和疾病预防举措，一直在显著地改善着我们人群的健康。当今，尽管生物医学科技的极大进步，使我们很多疾病治疗成为了可能，但是，人们越来越清楚地认识到，促进健康和预防疾病仍必须重新强调人群的非临床策略。

慢性病预防

除了上面疾病暴发和传染病控制的例子外，我们再拿一个慢性病的例子来谈谈。

高血压、高血脂和高血糖是当今主要的慢性病问题，它们最重要的危险因素是吸烟、缺乏运动、低纤维+高卡路里饮食和肥胖等与年龄、遗传因素和早期营养等其他因素相互作用的结果。对慢性病的认识，我们一直将其称为行为有关的疾病，并把其责任完全归咎于个人。但是，这些表面上与个人行为有关的疾病，其实是社会病。图2 所示的超重肥胖的综合影响因素 ，由近及远分别是个体因素，个体以外的社会环境、物质环境和宏观社会经济及政治因素。从人群健康的角度出发，社会经济与物质环境因素是起着根本决定性作用的上游（Upstream）因素。这些结构性因素，如社会分层、工业化、城市化和全球化的程度，影响着个人获得医疗保健和暴露于促进吸烟或致肥胖的环境，后者还取决于社会规范，当地的饮食文化和城市基础设施。这些因素又间接影响着中游（心理和行为生活方式）和下游（生物和生理）因素，成为“原因背后的原因”。许多研究均已证实，针对慢性病上游因素开展人群预防工作，是预防慢性病最为有效的方式。

因此，慢性病的预防必须把资源和精力优先放在导致慢性病发生的上游因素。首先，政府高层要有明确的政治意愿，加强立法和执法，预防和控制非传染性疾病危险因素的流行。如公共场所控烟、禁止烟草广告、规定成品和半成品食物中食盐、脂肪和糖含量的上限、食品营养标签，发展公共交通体系，建设健康步道，等等。其次是有效地实施“将健康融入所有政策”，明确各部门应承担的健康责任，尤其是教育、体育、商业、民政、交通、市政等在健康方面健康责任，形成有效的多部门合作机制，尤其要把管理那些不健康产品生产和流通有关的部门加入到慢性病的干预中来 。

另外一个需要认真思考的问题，是必须“把健康融入商业和企业的活动中”。不管是商业，还是企业，不能抛开健康而一味地满足前面所说的大众对“舒适度、美食欲和愉悦感”的追求。所谓的“没有买卖就没有杀戮”，如果商业和企业只是纯粹地追求利润，没有对人群健康的“社会责任”，生产和销售的是些有损健康的产品和服务，到头来不仅是损害了消费者的健康，同时也最终损害自身的商业和企业利益。所以，我们在提倡“健康融入所有政策”的同时，不要忘了，“健康也要融入每一个人的生活和每一个社会细胞的活动中”。

引用文献：

傅华，等：以健康共治实现全民健康管理。上海预防医学，2016，28（10）：673-676。

WHO: WHOLE-OF-SOCIETY PANDEMIC READINESS. WHO guidelines for pandemic preparedness and response in the non- health sector. Geneva: WHO, 2009.

IOM: Advancing Obesity Solutions Through Investments in the Built Environment: Proceedings of a Workshop. http://nap.edu/25074

傅华：以“大卫生大健康观”来建设现代公共卫生体系。上海预防医学. 2017,29(10):750-753.

本文内容由复旦大学通识教育中心提供，原题为《后新冠肺炎疫情时代加强公共卫生的思考》。