于赓哲谈中国古代的医疗与社会

于赓哲像  章静绘

2020年席卷全球的新冠疫情，至今仍在肆虐，而且必将深刻地影响我们对于疾病与社会的认识。陕西师范大学历史文化学院的于赓哲教授主要从事中国古代史及医疗社会史研究。2020年，他出版了《从疾病到人心——中古医疗社会史再探》，今年又新出了《疾病如何改变我们的历史》，对中国古代疾病、医疗、社会的关系，做了很多深入浅出的阐发。在接受《上海书评》记者的采访中，他指出，中国古代大规模的瘟疫同样有很多，但是中国老百姓的承受能力以及对于瘟疫的历史记忆，使其呈现出不同的特点。

《疾病如何改变我们的历史》，于赓哲著，中华书局2021年4月版

您在书中介绍了中国历史上几次大的鼠疫爆发情况，不过比起西方中世纪的黑死病，似乎瘟疫的规模和造成的心理阴影都要小一些，为什么？

于赓哲：首先，我认为中国古代的瘟疫，尤其像鼠疫这样大规模伤亡的瘟疫，应该说不少。但是如下一些原因，或许造成我们的历史记忆相对来说比起西方的黑死病要弱。

广袤的疆域、众多的人口以及多种地形、多种气候带，这样的基本环境导致中国自古以来灾害就很多，几乎是无年不灾。即便不是全国性的大灾，地方上肯定也有灾。中国人自古以来承受灾害的心理能力一直也比较强，这点我们必须看到。

另外，跟黑死病相比，无论是建安年间的疑似鼠疫，还是明朝崇祯年间的那次确凿无疑的大鼠疫，造成死亡的绝对数字也相当大。但是给我们造成的心理阴影、历史记忆却比较弱，我觉得有以下几个原因，一是与西方黑死病比较，我们缺乏宗教方面的冲击。黑死病之所以对西方人有那么深刻的影响，除了造成严重的死亡之外，关键还大大冲击了中世纪欧洲人的宗教信仰。对于他们来说，黑死病俨然是对人世间的一种惩罚，而且也导致他们对教会的权威、教条产生了质疑和反思。黑死病之后就是文艺复兴，历史学界一般都公认文艺复兴与黑死病之间有着很大的关联。文艺复兴说白了就是中世纪宗教氛围尤其是教会权威瓦解之后的结果。在这种瓦解当中，瘟疫起到了很大的作用。所以在西方人的历史记忆当中，黑死病成了一个里程碑，它几乎是一座由中世纪迈向近代化的桥梁。

医学用口罩的雏形是欧洲十七世纪应对黑死病的鸟嘴面具

中国的瘟疫也很多，但是中国人在宗教方面，由于没有形成像欧洲中世纪那样统一的宗教信仰氛围，所以在史官的叙事体系中（我们的历史记忆多半依靠史官和士大夫阶层的记述），瘟疫和其他灾害往往是混在天人感应体系之下。我们正史的记述，瘟疫的史料主要保留在《五行志》里，《五行志》说白了就是用来诠释天人感应的。在这样的叙事体系里，瘟疫和其他的旱灾水灾等混在一起，其实都是为了阐明天人感应的合理性。所以在这种背景之下，我们的历史记忆中很少单独把瘟疫拿出来，进行痛苦的咀嚼。西方的黑死病对他们来说既是灾难，也是新生的机会。而在我们的印象当中，关于瘟疫，一言以蔽之，是众多灾难中的一环，很少单独唠叨这件事。

但这不是说我们历史上的瘟疫造成的死亡就一定比西方少，关键在于我们留下的记忆不像他们那样深刻。当然，在我们的宗教史上，瘟疫也产生巨大影响，道教的原始形态就是太平道以及五斗米道，都是在东汉大瘟疫之后开始大行其道，有一个重要的缘故就是他们的组织形式。他们往往利用了当时的疾病恐慌，把祛病消灾作为自己宣传的口号，所以很多教徒实际上是在疾病的威胁之下，心甘情愿地皈依到五斗米道和太平道，后来还引发了黄巾军大起义。所以说在宗教方面不是没有影响，关键是没有像欧洲那样促进文艺复兴，导致近代与中世纪截然分开，没有形成里程碑。

恐怕主要的原因就是这样，一是中国老百姓的承受能力真的强；第二就是历史记忆的特点。

您在书中提到了很多的疾病，有些疾病在古人看来可能非常棘手，甚至恐怖，但我们现代人已经视为比较普通的疾病，有没有一些这样的例子？而且反映出现代人和古代人对疾病的观念也有很大的差别？

于赓哲：我可以举三个例子，一个就是古人眼中棘手的大多数传染病，现在实际上都已经受到了遏制。在现在全球死亡率排前十名的疾病当中，已经很难再看到传染病的影子。比如鼠疫、天花、斑疹伤寒这些曾经造成巨大死亡的传染病，在我们现在的公卫体系以及疫苗这些措施之下，都已经不是问题。

美化后面部光洁无斑的康熙画像

如实体现面部天花遗留斑点的康熙青年时画像

既然问到关于理念这方面，我就要列举两个例子，一个是精神病。当然现在精神病也不是容易治疗的疾病，但起码我们知道精神病是怎么产生的，我们也有有效的应对方式，起码可以控制疾病。但是古人实在不理解精神病的发病机理，所以精神病在古代的文化当中特别容易与鬼神相连接。古人面对棘手的疾病总是频繁地求助于鬼神。如果不棘手，用他们当时的医术就给对付了。正因为棘手，才把它归结为鬼神作祟，传染病就容易被归结为鬼神作祟，精神病也会直接归结为鬼神。因为精神病那种抓狂的状态，那种异于常人的这种言行，在他们看来是中邪了。

另外还有一种疾病，也是现在我们基本上能够控制的，但是在古人的文化当中，觉得特别难办，就是妇女难产。我们现在已经把难产比例控制在极低的水平线之下，而且有剖腹产这些技术来解决。但是在古代，妇女难产的比例相当高。按照自然规律来说，应该是女性的平均寿命要高于男性，但是考古发现，比方对在河南发现的东汉时期的人骨进行体质人类学的年龄分析，发现在某些地区女性的平均寿命明显要低于男性。一个重要原因就是好多青壮年妇女死于难产。所以《汉书》里边说，“妇人免乳大故，十死一生”。当然十死一生有点太夸张了，但死亡率是很高。所以南朝刘宋人陈延之《小品方》云：“夫（生产）死生皆有三日也，故使妇人产，下地坐草，法如就死也；既得生产，谓之免难也。亲属将猪肝来庆者，以猪肝补养五内伤绝也，非庆其儿也。”说是产妇生下孩子之后，大家提着猪肝来看望产妇，不是庆祝你生孩子了，而是庆祝你不死。可见那时候女性难产的比例有多高。所以围绕着妇女生产，在中国传统的医药文化当中有一个突出的现象，就是各种禁忌特别多。比如生产之前不能见狗，不能见杀生。生产的时候，床要放在房子哪一个角落，然后家里要如何小心地对待。还有就是掐时辰。因为难产比例太高，或然性太难以琢磨，所以产生了一系列的禁忌。他们认为通过这些能减少难产的可能性。而今天女性生孩子，基本上我们不太担心她会难产而死。

您认为古代中国没有卫生体系，传统上只是“施医设局，任人自便”，且官医系统只是为宫廷和官府服务，对整个社会的帮助有限，您也讲到中国古代的城市，卫生状况其实比欧洲要好很多，那么，古代中国是如何处理“公共卫生”问题的（虽然并无“公共卫生”观念），出于怎样的身体、医疗理念？

于赓哲：我首先要补充一点，中国古代大多数时间段的确是“施医设局，任人自便”，医疗体系主要是为官府和宫廷服务，但是也有例外。比如宋代的官医体系为民众服务的色彩，就比其他时代要浓厚不少，这算是个例外。但是例外改变不了一个大趋势，中国古代大多数的官医体系，首先服务的目标肯定是宫廷和官府，这点没有问题。

公共卫生体系这个概念，是近代西方传入的。我们中国古代有卫生，《庄子》就出现“卫生”这个词了，甚至也有一些零星的公共卫生措施。但是这就好比散落的一颗颗珍珠，我们始终没有找到串联珍珠用的那条线，所以成不了一条项链，就是一颗颗珠子而已。为什么出现这样的现象？恐怕跟医学思想的局限，跟政府功能的有限等密切相关。医学思想方面，对于关于瘟疫的传染机制，如果不能接近于科学认知，很难产生出公共卫生体系。鼠疫、斑疹伤寒、血吸虫病、疟疾分别靠什么渠道传染？这些在古代缺乏清晰明确的认知，而是靠中国人的传统思维模式，这是一种善于归纳而不善于分析的思维模式。

中国对传染病的理解其实有一个字，几乎涵盖了大多数传染病的传染原因，就是“气”。把气作为传染病的病因，其实没什么不可以的，关键在于气这个词具有迷惑性。气是无处不在、充斥于天地之间的，那么该怎么规避？气是通过呼吸道、消化道，还是通过血液或什么其他方式来进行传染的？中国传统医学，很长一段时间对这种传染机制尤其是传染渠道没有明确的表述，只有笼统的一个气。所以我们怎么能够知道，隔离措施能够起到什么样的作用？怎么能够达成公共卫生机制？这个就不大可能。中国历史上对于瘟疫的传染机制，不是没有人做过探索。明代崇祯年间大瘟疫，那是鼠疫。当时的名医吴又可认为，除了伤寒等原因之外，有一个重要的缘故就是天地之间别有一种戾气，他意识到是口鼻传染。这点很了不起，因为明末的那场大鼠疫极有可能是肺鼠疫，肺鼠疫是通过口鼻、呼吸道传染。所以吴又可提出的看法，毫无疑问在当时全世界都是领先的观点。可惜的是，这属于个案。中国历史大多数阶段对于传染病的传染机制，要么就是鬼神作祟，要么就是中邪气，或者是六淫。六淫说白了也是气。总之一句话，没有像吴又可这么清晰的感染渠道的认知。既然这样，可以想见公共卫生机制是皮之不存，毛将焉附。没有这方面准确的认知，我们采取什么措施？就像现在，如果搞不清新冠肺炎是靠呼吸道传染还是靠消化道传染，我们肯定采取不了措施。

另外，我们必须看到，中国历代王朝政府是有局限性的。它对于地方更多的是一种委托式的管理，尤其是乡村这个层级，很多时候依托于地方豪族和地主阶级，利用他们来管理乡村。公共卫生机制的一个前提是强制性，由政府或者是社会自治组织，对所有国民的身体进行管理，把所有人都纳入公共卫生体系。可是如果政府对乡村社会管理的模式是一种委托式管理，怎么能够保证这种强制性的有效？中国自古以来都是农村人口占据了人口的绝大多数，可是偏偏农村社会是这样一种管理模式。所以说在这种情况下，要想采取类似于今天所说的公共卫生措施，就必须得依托乡村组织和宗教组织，难以做到全国协调一致。这得看乡村组织和宗教组织的组织力度和意愿。当然，有没有一些乡村组织和宗教组织承担了防疫的任务？有。比方说悲田病坊，这是中古时期佛寺寺里的一种佛教医院。悲田病坊某种程度上来说，就起到了医院的作用。当但在防疫方面能采取什么强制性措施？恐怕也没有。

政府采取强制措施的确也有。云梦睡虎地秦简里有关于麻风病的诊断，说如果某人是麻风病，有很多的诊疗标准，比方说身上有没有溃烂，还要看鼻梁有没有塌陷、眉毛是否脱落。如果有就证明这个人是麻风病，该怎么办呢？云梦睡虎地秦简说，当时专门设置了隔离医院，把他们隔离。但是我必须指出这个措施的局限性，公共卫生机制必须是全民性的。不能说一小群人采取了隔离，另外一些人不采取隔离，那没有作用的。我们还可以注意到，这条云梦睡虎地秦简，其实讲的是对刑徒的处理，因此这个措施不是针对全民的，所以很难说它是一个公共卫生机制。

清代《晚笑堂画传》中的卢照邻像， 体现了诗人因患麻风病而扭曲的面容。卢照邻曾任新都县尉， 故称“卢新都”。

中国人在通过实践，曾经意识到很多病靠隔离的确能够降低其发病率。东汉末期的大鼠疫当中，曹植写的《说疫气》，就曾经提到过，说是富贵人家把门一关，不出去，所以富贵人家死的人就比那些贫苦的人家要少得多。这就是一种隔离意识。还有，麻风病也是采取隔离措施来加以对待。谈到隔离，麻风病这个问题是格外突出的，因为麻风病跟其他的病不大一样，得了这个病之后，浑身溃烂，鼻梁塌陷，眉毛脱落，外形极其恐怖，所以这种病的患者，你不用隔离他，他都想自己隔离于社会。很多隐士文化和麻风病密切相关，有不少隐士实际上是麻风病的患者，而且隔离的地点主要是山中。这甚至可以说形成一种麻风病文化，都形成了这样的一种状态。

我们有一些公共卫生的措施，但是在组织方面缺乏力度，就导致不能做到完全开花结果。比方说天花，可能是除了鼠疫之外造成人类死亡最重大的传染病。中国人率先在明代发明了种人痘。但遗憾的是，我们由于缺乏公共卫生机制和思想，所以种痘完全是自发的、自愿的，没有形成全民强制性。真正第一个实行全民强制种痘的，是法国的拿破仑。当然种的是英国医生詹纳发明的牛痘。中国人按理说是种痘的发明者，但是由于我们没有公共卫生机制，所以一直等到西方的公共卫生机制传进来之后，我们才像西方一样强制种痘。

我在书中也提到了一些无心插柳柳成荫的公共防疫措施。我们可以注意到，中国自古以来很重视城镇的卫生问题，政府往往有专门的机构来负责城镇卫生。还有就是中国传统农业生产方式，中国是世界上最热衷于用粪肥的民族了，力度要比欧洲要大得多。对中国人来说，粪便是一种财富，是大家要争夺的稀缺物资，甚至连官府有时候都参与卖粪。这意外地使得我们的城市卫生，比要比西方同时期的那些城市要好。因为他们农业生产方式只用草木灰和羊粪等农家肥，对于人粪，他们基本上当作垃圾，这个确实是造成欧洲中世纪城市严重卫生问题的一个重要原因。

欧洲中世纪城市的街道，行人打伞防备“从天而降” 的尿粪。

目前医患关系的问题一直困扰医疗领域，可是如您所说，古代下层民众游离于医患关系之外，那么古代关于干部病房的医患关系，对现代医疗体系有什么借鉴意义吗？

于赓哲：首先我补充一点，不是说古代的下层民众全都游离于医患关系。准确的说法是他们比起中上层社会，更有可能游离于医患关系之外。中上层社会也有游离于医患关系之外，主要是从宗教信仰以及个人的文化认知等这些方面。可是下层民众游离医患关系之外，多了一个中上层社会没有的因素——贫穷。所以下层民众也不是不想求医问药。有钱当然去看医生，但是多数情况下因为贫穷，所以多求神拜佛，或者是采取一些自救措施。而且在这个基础上，下层民众还有互帮互助组织，比方说唐代的药方邑。药方邑是一种类似于目前保险公司的运作模式，大家入会的时候交纳会费，一旦有会员得病，会费用来给他治病。

但是我们仍然要看到医患关系的基本特点，在中国古代能够看得起医生的，经常能够去看医生的，主要是中上层社会。对于医生来说，他从来没有为全民服务、保障全民健康的理念。他们重点的服务对象就是中上层社会，而这些人在医患关系当中居于主动地位，跟今天恰恰相反。而患者居于主动地位，导致医生有时候可能要讨好、迁就患者。所以说这方面的产生的问题就相当多。最明显的例子就是明清时期对人参的崇拜，人参在秦汉和隋唐时期，就是众多药材当中普通的一种，当然挺贵的，不过大家也没有觉得是神药。可是明清时期，由于人们开始崇拜人参，在医患关系当中就出现了这样一种现象，叫作“大黄救人无功，人参杀人无过”。就是说如果患者来看病，只要给他开了人参，就是治不好，患者及其家属也不会怪罪于医生，因为医生把人参都给开了。如果用大黄这种廉价的药物把病治好，病人也不念你的好，因为他觉得我开的这么简单的东西。所以说人参崇拜的兴起，跟这种医患关系是密切相关的。可见医患关系能够决定医药发展方向。在这个过程当中，很多疗法也要迁就患者。比如灸法，灸法在宋代以前以直接灸为主，就是放在皮肤上直接烧，会烧出水泡，甚至把皮肤烧烂。但是到了宋朝以后，由于医生对患者的迁就，就推广了隔物灸、麻醉灸等这些方式，用来减缓患者的痛苦。如果给病人造成太大痛苦，他下次就不来了。

宋李唐绘《村医图》

所以说医患关系真的对医学自身的发展有很大的影响。这个跟现在形成了强烈对比。现代医学是根基于实证主义的一种科学体系。在这种体系之下，他不能以患者的意志为转移。患者只有依从于医生，而不是反过来。古代是一种农业社会形而上学阶段的医患关系，而现在是工业社会实证科学主义阶段的医患关系，两者有截然的不同。当然现在医患关系最大的一个问题就是医院和医生主动地位过强，对医生来说也是一种伤害。因为在医疗方案的选择和治疗方面，患者完全处于被动，在这种情况之下，一旦疗效不满意，当然患者就完全归罪于医生了。

古代的患者及其亲朋好友，在整个医患关系当中处于主动地位，所以对诊疗方案等措施，是具有发言权的。这种情况之下，医患关系，反倒看起来没有今天这么紧张。不过话说回来，有人想简单地移植古代医患关系模式，来治疗现代医学体系的痼疾；这里就有个问题：没有考虑到效率。现代医院的这种组织模式、医患关系，最大限度地照顾效率问题。现在进入工业时代，人口又这么多，医疗资源相对有限，在这种情况之下，用这种模式能最大限度地发挥医疗的效率。如果我们照搬古代的模式，医生首先要花很大的时间和精力去了解患者的家庭状况、经济状况、性格特点、跟患者做温情脉脉的交流，看起来很舒服，效率肯定是牺牲品。要么选效率，要么选温情。对于现代人来说，如果搞投票，大多数人最后都还要选效率。两者能不能找到一个结合点？可以。现在一直在提倡循证医学，其中有一个重要的原则，就是尊重患者的选择权。所以说从这点上来说，循证医学倒是与古代的医药文化有契合点，但也绝对不是古代医患关系模式的一种照搬，只能说是原则和精神上的一种共通。

您在书中专门讨论了中国古代的名医华佗，但从您的分析看，关于华佗的事迹，大多是传闻、段子，比如开颅手术、麻沸散等，很难得到证实。其他古代流传的名医神乎其技的故事，也往往是这样。我们该怎样看待这些传说与古代医疗水平的关系？

于赓哲：首先，关于华佗的事情，开颅手术肯定是《三国演义》等文学作品演绎出来的。《三国志》和《后汉书》“华佗传”里面没有提到过开颅手术。当然我本人倾向于相信华佗是有能力进行腹腔外科手术的，包括麻沸散，虽然配方现在已经失传了，但是这个药物的存在应该是事实。

的确，关于中国古代名医有很多神乎其技的传闻，形成这些现象的原因有如下几个：一是中国古代文化当中，很容易对一些技术性人员的事迹进行夸大的宣传。另一个，我们要注意到这样一种现象，在宋朝以前，很少有医书完整地流传下来。像孙思邈《千金方》《千金翼方》那样完整流传下来的很少。在这种情况下，很多关于医生的传闻，实际上是别人的文笔。也就是说，医生的话语权掌握在别人的手里。这些人出于种种心理，对名医的崇拜进行夸大宣传，极有可能。这些传闻与古代医疗水平之间肯定不能画等号。如果医生有权利来表述自己的医疗事迹，我相信反倒比这些好事者可能更客观一些。《史记》里的“扁鹊仓公列传”，里边列举了仓公回答汉文帝，说到治病的事迹时，其实他很谨慎，最后汇报的医案，实际上的治愈率也就在百分之六十左右。那些文学家喜欢宣传妙手回春、起死回生这种事，医者自己反倒不认可。所以说现在关于古代名医的事迹，尤其是宋朝以前的名医，只能说文人是夸下这种海口的主力军。

夏颧墓出土的明代外科手术器械

宋朝以后好一些了，因为宋朝以后随着印刷术的大规模运用，医生有能力把自己的文字流传下来，可以看到医书保留的情况就比较好。这种情况下，那些神乎其技的、虚无缥缈的传说就逐渐减少。因为了解医生的事迹，不必再去听文人胡吹。关于名医的神话故事，宋代以后就比较少了，神乎其神的名医都是集中在中国历史前半段的。

古代中国长期巫医不分，这对中医理论和实践产生了怎样的影响？

于赓哲：医巫不分这个阶段，东西方都有的。在人类的认识史上应该叫作形而上学阶段。形而上学阶段的认知，在我们今天看来肯定有很多不科学。他们也试图通过一些手段来影响疾病，探索疾病的规律，进而影响疾病的发展。其中有相当一部分在我们看来就是巫术。在中医的历史上，医巫不分这个现象，实际上长期存在，这点毋庸置疑。当然，也有很多符合我们今天科学理念的一些东西诞生出来，只是难以做到和原先的巫术完全剥离。扁鹊说病有六不治，信巫不信医者，六不治也。如果你只信巫师不信医生，这个病就治不好。有人就说，起码从先秦那个时候，中国就已经有了医巫分离的观念。但我要说的是，这里得搞清楚一个概念，扁鹊所说的医，就是我们今天纯粹采取物理疗法和化学疗法的这种科学的医吗？恐怕仍然有很多巫术成分。我们可以注意到，扁鹊之后的很多的医术里，仍然有巫术的成分。

不过话说回来，上古社会的巫术，本来就是人类积极进取精神的一种体现。上古时期巫术的出现，意味着人类不再被动地受自然界的摆弄，而是要通过自己的方式来探索世界规律，乃至采取一些法术来影响世界规律。在这个过程中，不排斥有能够治病的措施。所以医和巫并行的这种状态，并不意味着就会打压合理性的存在。现在的巫婆、邪术，一定会劝你不要去医院，但是古代的医和巫终极目的都是治病，医和巫并不是你死我活的关系。在这种情况下，并不影响、阻碍一些合理的，甚至可以说具有科学理念的医疗思想和医疗技术的诞生。当然，从长远来看，古代的医术始终处于与巫术渐行渐远的状态中。

就您研究的中古中国的医疗水平，与同时期西方的医疗水平相比，哪个更高？其优劣体现在哪里？

于赓哲：应该这么说，双方基本处于同一个水平线之上。从人类认识这个角度上来说，都属于刚才我所说的形而上学。中国医学的根基是阴阳五行学说，这是一种形而上学。而与此同时，西方实际上从古罗马时代一直到维萨里出现之前，一直是根基于盖伦的医学体系。而盖伦的医学体系是体液说。我们这边是阴阳五行，他们是体液说，没什么差别。

但是，西方在历史上出现过几次质的改变，本质上来说善于“断舍离”。原来的古希腊罗马文化变成了教会一统天下，以及文艺复兴，然后人文精神复苏，科学主义诞生，这又是一次质的变化。在这个过程中，医学当然受到了巨大影响。所以后来以维萨里和哈维的血液循环理论为标志，近代化的医学就诞生了。这种医学摒弃了原来盖伦的医学体系，取而代之的是实证科学。但是在中国，我们的阴阳五行观念一直是中国医学的基石。一直到近代出现了西医的冲击，从本质上而言，中医的变化相对来说要慢，所以最后就出现了大规模的冲击。中国文化历来有一个特点，就是它适应能力比较强。随着后来二十世纪二十年代恽铁樵等人关于藏象学说的出现，中医也能够找到自己存在的土壤，没有被西医完全取代。