老化的大脑：阿尔茨海默症与进化的逆行

作为一位在养老机构和慢性病医院工作了近五十年的神经科医生，我见过数以千计的阿尔茨海默病患者和其他类型痴呆症的患者，让我印象最深刻的是，虽然这些患者所遭受的疾病在病理过程上是相似的，他们的临床表现却五花八门。人们表现出的症状和功能障碍千差万别，在任意两个人身上都不可能完全相同。神经系统功能失常会受到患者自身的特征影响——原有的优缺点、智力、技能、生活经验、性格、习惯以及特殊的生活状况等都会产生作用。

阿尔茨海默病最初可能表现为一种全面衰退的症状，但更多时候，它是以孤立的症状开始的，这种症状如此局限，以至于人们一开始可能会怀疑是一次小型的中风或长了脑肿瘤；直到后来，这种疾病造成的总体认知水平下降才变得明显起来（因此，一开始往往无法诊断出阿尔茨海默病）。早期的症状，无论是单次出现还是数次出现，通常都很轻微。可能会出现一些很细微的语言或记忆问题，比如很难记住某个名字；轻微的感知觉问题，比如短暂的幻觉或错觉；或者是一些轻微的智力问题，比如很难听懂笑话或跟上他人谈论的点。但通常来说，最先受到影响的是最晚进化的功能，也就是一些复杂的联系型功能。

在非常早期的阶段，功能障碍往往难以察觉，也很短暂（就像此时的脑电图变化一样——有时必须通过连续一小时的脑电图记录才能发现第二次异常）。但很快，认知、记忆、行为、判断、空间和时间上的定向障碍等更严重的紊乱会最终合并为严重的全面性痴呆。随着疾病的发展，病人常出现感觉和运动障碍，伴随痉挛和强直、肌阵挛，有时出现癫痫病发作，有时出现帕金森样症状。它可能带来令人痛苦的性格变化，有些人甚至会出现暴力行为。最后，脑干反射水平以上的大脑可能会几乎没有反应。尽管这种疾病在每个患者身上的发展路径千差万别，但每一种潜在的皮层功能障碍（以及许多皮层下功能障碍）都可能见于这种毁灭性的疾病中。

病人迟早会失去准确表达自己病情的能力，失去以任何方式进行交流的能力，除了声调、触感或音乐能短暂地唤起他们。最后，甚至连这一点也会丧失，最终完全丧失意识，丧失皮层功能，丧失自我——也就是精神死亡。

鉴于痴呆症状的多样性，就可以理解为什么那些标准化的测试，尽管可用于筛查病人、进行人群的遗传学研究和药物试验，却不能描绘出疾病的真实面目，也无法体现这些不幸罹患此病的人可能出现怎样的适应症及反应，以及这些患者是如何被帮助或自我帮助的。

我的一个病人，她处于病程的很早期时，突然发现看表的时候读不出时间了。她清楚地看到了指针的位置，却无法解读，在那一瞬间，它们变得毫无意义；后来同样很突然地，她又能看表报时了。这些短暂的视觉失认症状迅速恶化：她无法看懂手表的时间延长到几秒钟，然后是几分钟，很快就再也看不懂手表指针了。她迅速而痛心地意识到了这种衰退，这让她对这种症状背后的阿尔茨海默病产生了一种强烈的恐惧感。但她自己提出了一个至关重要的治疗建议：为什么不戴一块电子表呢？她问道，为什么不在每个地方都放一块电子表呢？她就这么做了，尽管她的失认症和其他问题还在继续增加，但她仍然能够读出时间，并在接下来的三个月里安排自己的日程。

我的另一个病人喜欢烹饪，她的整体认知能力还很好，但发现自己再也无法比较不同容器所盛的液体的体积了；如果把一盎司的牛奶从杯子里倒到平底锅里，看起来就不一样了，随后一些滑稽的错误就开始发生。病人本人曾是一名心理学家，她遗憾地意识到这是皮亚杰式的错误，即丧失了童年早期获得的体积恒定感。然而，通过使用带刻度的器皿和量杯，而不是像以前那样估测，她就能够弥补这个问题，并继续安全地在厨房做事。

这些病人可能在正式的智力测试中表现不佳，却能够清晰、生动、准确、幽默地描述如何烤洋蓟或蛋糕；他们也许还能基本无差错地唱一首歌、讲一个故事、扮演一个角色、拉小提琴或画一幅画。这就好像他们失去了某些思维方式，而其他功能还完好无损。

人们有时会说，阿尔茨海默病患者没有意识到他们的功能障碍，这种洞察力从一开始就丧失了。虽然有时可能确实如此（例如，如果发病原因是额叶受损的类型），但我的经验是，大多数患者一开始是能够意识到自己的状况的。作家、园艺学家托马斯·德巴乔（Thomas DeBaggio）在因此病故于六十九岁之前，甚至还出版了两本关于他自己患早发性阿尔茨海默病的回忆录，发人深省。但大多数病人还是会对自己的遭遇感到恐惧或窘迫。一些人继续感到极度恐惧，因为他们失去了智力能力以及原先的风度举止，自己的世界日益碎片化，变得一片混乱。但我认为，随着时间的推移，大多数人会变得更平静，因为他们可能开始对自己失去的东西也失去了感觉，发现自己坠入了一个更简单的、不需要思考的世界。这样的患者可能看起来（尽管人们必须警惕这种提法）智力退化了，所以他们再一次像孩子一样，被限制在一种叙述性的思维模式中。如神经学家、精神病学家库尔特·戈尔茨坦（Kurt Goldstein）所说，这些病人不仅失去了他们抽象的能力，还失去了他们抽象的“态度”——他们现在处于一种更低级、形式更固化的意识或状态中。

伟大的英国神经学家休林斯·杰克逊（Hughlings Jackson）认为，在这种疾病中，从来不只有神经系统损伤造成的缺陷，还有他称之为“超生理”或“阳性的”症状，也会有通常受到约束或抑制的神经功能获得“释放”或放大的情况。他谈到了“瓦解”，在他看来，瓦解的特征是回归或倒退到更古老的神经功能水平，即进化的逆行。

杰克逊认为神经系统中的瓦解是逆向进化，虽然目前很难用很简单的方式来证实这种观点，但在弥漫性皮质病变（如阿尔茨海默病）中，确实可以看到一些显著的行为倒退或释放。我经常看到严重的老年痴呆症患者做出采摘、狩猎和梳理毛发等一系列在正常人身上看不到的原始的动物性行为。但这些行为很有意义，可能预示着这种逆向进化会回归到人类出现之前灵长类动物的水平。在痴呆的最后阶段，患者没有任何形式的有组织的行为，可能会出现一些通常只在婴儿期出现的反射，包括抓握反射、噘唇反射、吮吸反射和拥抱反射。

病人也可能会在更具人性的层面上出现显著的（有时是非常动人的）行为倒退。我有一位百岁的严重痴呆的女性患者，她大多数时候都会行为紊乱、注意力涣散、焦躁不安，如果给她一个洋娃娃，她会立即变得专注，非常细致地把娃娃抱在怀中，照顾它、轻摇它，对着它低声哼唱。只要她还沉浸在这种做母亲的行为中，就会完全平静下来；但只要她一停下来，就又变得躁动不安、语无伦次了。

对于神经科医生、患者及其家属来说，被诊断为阿尔茨海默病就意味着失去一切，这太常见了。这种疾病可能会导致出现过早的无能为力和穷途末路的感觉，而事实上，即便出现广泛的神经功能障碍，各类神经功能（包括许多自我实现的功能）似乎都还能明显地保留。

在20世纪早期，神经学家不仅开始关注神经系统疾病的主要症状，还开始关注对这些症状的代偿和适应。库尔特·戈尔茨坦对第一次世界大战期间脑部受损的士兵进行了研究，他从自己最初的以功能缺陷为基础的视角，转向了更全面、更有组织的视角。他相信，从来不会只有功能缺损或释放，重组也总是存在的；在他看来，这些重组是大脑受损组织寻求生存的策略（即使是无意识的，也几乎是自发性的），尽管可能是以一种更僵化、更穷尽所有的方式。

一位研究脑炎后患者的苏格兰内科医生艾维·麦肯齐（Ivy Mackenzie）描述了这种疾病的远期影响——在首发障碍后，会出现“颠覆”、代偿和适应。在对这些病例的研究中，他写道，我们观察到“一种有组织的混乱”，在这种混乱中，机体、大脑与自身达成妥协，在其他层面重建自己。他还写道：“医生与博物学家不同，后者关注的是单一的有机体，而医生关注的是人，人体会在逆境中努力保持自己的特性。”

唐娜·科恩（Donna Cohen）和卡尔·艾斯多弗（Carl Eisdorfer）在他们的优秀著作《自我的遗失》（The Loss of Self）中很好地阐述了这一主题，即个体特征的保留。这本书是基于对一些阿尔茨海默病患者的细致研究而写成的。书名可能会有些误导，因为科恩和艾斯多弗在书中主要介绍的并不是遗失（至少直到很晚才会出现），而是在阿尔茨海默病中存在的令人惊讶的功能的保存和转变。

患有阿尔茨海默病的病人仍然是人，他们可以保留自我，也能够维持正常的情绪和情感，直到病程晚期。（矛盾的是，这种自我的保留对患者或他们的家人可能是一种折磨，因为他们会看到病人在其他方面被痛苦地蚕食。）

个体感的相对保留才能使大量支持性和治疗性的活动得以开展，这些活动有一个共同点，即它们会提醒或唤起个体感。宗教活动、戏剧、音乐、艺术、园艺、烹饪或其他爱好，都可以在病人濒临瓦解时拉他们一把，暂时将他们的注意力拉回到自我认同这个安全岛上。尽管疾病已经很严重，患者还是可以识别熟悉的旋律、诗歌或故事，并对其作出反应——这种反应可能会产生丰富的联想，并有那么一会儿，唤起他们的一些记忆和感受，以及让他们感觉到从前的能力和世界。这至少能给病人带来短暂的“觉醒”和生活的充实，否则他们可能会被忽视或忽略，处于迷乱和空虚的状态中，随时都有可能迷失方向，或对无法想象的混乱和恐慌做出灾难性的反应（戈尔茨坦是这么说的）。

自我在神经上的体现，似乎是非常稳定的。每一次感知、每一个动作、每一种思维、每一句话，似乎都带有个人经验、价值观和这个人独特的烙印。在杰拉德·埃德尔曼（Gerald Edelman）的神经元群体选择理论中 [与埃斯特·西伦（Esther Thelen）的儿童认知和行动发展研究结果一致]，我们发现很大一部分神经元的连接可能是由个人的经历、想法和行动决定（或更直接的表述叫“塑造”）的，这些神经元的连接并不少于先天的和生理产生的数量总和。如果个人经历和经验选择对大脑的发育会起到如此决定性的作用，那么，即使面对弥漫性神经损伤，个性和自我能够保留如此长的时间也就不那么让人意外了。

当然，衰老并不一定会导致神经疾病。我在养老院工作时，观察到老人们会因各种各样的问题（心脏疾病、关节炎、失明等，有时只是因为孤独，所以想生活在社区中）入住，据我所知，很多老年人在精神和神经方面都完好无损。事实上，我还有几位非常聪慧、才思敏捷的百岁老人患者，他们一直把生活过得有滋有味，保留着所有的兴趣和心智步入他们的期颐之年。有一位一百零九岁时因视力衰退入院的老太太，在她的白内障得到治疗后，出院回家还能过独立的生活。（“我为什么要和这些老人待在一起？”她问道。）即便是在慢性病医院里，也有数目相当可观的人可以活过一个世纪或更长时间，而不出现明显的智力下降，而且这一比例在人群中一定还要更高。

因此，我们不仅要关注治愈疾病或挽救功能，还要关注生命持续发展的潜力。在人的一生中，心脏或肾脏功能几乎是自动而机械地以一种相当一致的方式进行活动。与此相反，大脑或心智功能却不是自动的，因为它总是寻求着在从感性到哲学的各个层次上对世界进行归类和再归类，并对自身体验进行理解并赋予其意义。现实生活的本质是，体验并不是一成不变的，而是在不断变化、不断迎接挑战，要求大脑对其进行越来越全面的整合。大脑或心智只是维持一成不变的功能（如心脏那样）是不够的，它必须在一生中不断冒险、不断进行提升。与身体的其他部位相比，大脑的健康和运作良好有其特殊的定义。

在老年病患中，长寿和有活力是不一样的。体质的强健和好运可能会使人健康长寿。在这里，我想到了我认识的五个同胞兄弟姐妹，他们都是九十多岁或百岁出头的人，看起来都比实际年龄要年轻得多，而且都有比实际年龄年轻很多的体格、性冲动和行为。然而，有的人在生理和神经系统的功能上可能是健康的，但相比年轻时，精神状态却显得油尽灯枯。如果大脑要保持健康，就必须保持活跃，要勤于思考、玩耍、探索、体验，直到生命终结。这类活动或生活方式的效果可能不一定在脑功能成像上或神经心理学测试上有所体现，但对于大脑的健康来说至关重要，并能够使大脑在一生中不断发展。这一点在埃德尔曼的神经生物学模型中体现得淋漓尽致，在这个模型中，大脑或心智被认为是持续激活的，其活动在整个生命中不断进行着归类与再归类，在更高的层次上构建出相应的诠释和意义。

这种神经生物学模型很符合埃里克（Erik）和琼·埃里克森（Joan Erikson）夫妇毕生致力于研究的内容：似乎在所有文化中都存在着普遍的、与年龄相关的阶段。随着埃里克森夫妇步入九十岁，他们在最初描述的八个阶段的基础上又增加了一个新的阶段。这个最后的阶段在许多文化中都被认可和尊重（尽管有时在我们自己的文化中会被遗忘）。这是老年人应有的阶段；要成就这个阶段所需的解决方案或策略，就是埃里克森所说的智慧或整合。

成就这个阶段需要整合大量信息，并提炼出一生的人生经验，再结合个人的长远预期，以及一种超然或平静的心态。这样的过程是完全个体化的。无一定之规，无习得之所，也不直接依赖于教育、智力或特殊才能。“智慧是无法传授的，”正如普鲁斯特所说，“我们必须走过一段没有人能替我们上路的旅程，付出没有人能帮我们而只能靠自己的努力，才能发现智慧。”

不同的年龄和阶段有着相应的行为和视角，这些阶段是纯粹存在的，或是与文化背景相关的，或许它们也有特定的神经基础？我们知道学习是贯穿生命始终的，哪怕在大脑衰老或患病的状况下，也一定有某些功能在更深的层面上不断完善和变化 —甚至在大脑或心智发生更广泛、更深入的概括和整合时，达到一生中的顶峰。

19世纪，伟大的博物学家亚历山大·冯·洪堡在他七十多岁时，经历了一辈子的旅行和科学研究之后，仍然把大自然作为自己研究的主题，从宇宙宏观的角度，把看到的和想到的一切都汇集到一部最终的作品《宇宙》（Cosmos）中。在他八十九岁去世时，这本书已经写到了第五卷。在我们的时代，即便是最有智慧的人也需要聚焦自己的目光；进化生物学家恩斯特·迈尔（Ernst Mayr）在他九十三岁高龄时为我们带来了一本书——《此为生物学》（This Is Biology），这是一本了不起的著作，写到了生物学的兴起和研究范畴；书中融汇着八十年前，当他还是个急切追寻鸟儿踪迹的男孩时生出的渴望，这种热情一直延续终生。正如迈尔所描述的，这种热情也是在老年时产生活力的关键：

对生物学家来说，最重要的特质是对于探究生物本质的好奇与痴迷。大多数生物学家一生都是这样。他们永远保持着对科学发现的兴奋感……也热爱追逐新思想、新见解、新生命体。

如果我们有幸能健康地活到老，这种好奇心可以让我们保持激情并有所产出，直至生命的尽头。

本书节选自《最初的爱，最后的故事》，[英] 奥利弗·萨克斯著，肖晓、周书译，广西师范大学出版社，2021年7月出版