19世纪霍乱和结核病的流行与城市环境卫生革命

【编者按】

在过去几个世纪，人们见证了抗击传染病取得的一个又一个奇迹，传染病的发病率和致死率大幅下降，全球健康状况得到了改善。而在《瘟疫与发展的悖论》一书中托马斯·博伊基所讨论的是人们在抗击传染病过程中所面临的悖论：全球健康日益发展，但发展的方式却令人担忧。本文摘自书中《霍乱和“白死病”》一节，讲述了19世纪霍乱和结核病的流行与工业化大城市环境卫生革命。

结核病是对这些早期工业化城市危害最大的疾病。它不是新出现的疾病，其变种早在300万年前就在东非出现过，目前的菌株也已经有数千年的历史。该病通过肺和咽喉的分泌物传播，传播过程可能在咳嗽、打喷嚏甚至呼吸时完成。结核病容易在长期贫困的社区中暴发，尤其是人们长时间暴露于像19世纪的欧美城市那样拥挤的环境时。结核病最常见的形式是肺结核，这种慢性病也被称为“肺痨”。结核病不仅会逐步破坏肺部，还会逐渐摧毁中枢神经系统、循环系统、淋巴系统和消化系统，并且会伤及骨骼和关节。只有10％左右的结核病患者最终会出现明显症状，然而一旦出现症状，将有4/5的患者病发身亡。在19世纪的工业化国家，结核病是最主要的死亡原因（约占总死亡人数的1/4）。肺结核对各年龄段的人都会造成伤害，但对年轻人影响尤甚。历史学家F.B.史密斯称结核病“破坏了希望，击碎了爱情，压垮了养家糊口的人，拆散了年轻的家庭”。英国的教堂挂满了干枯的花环和泛黄的白手套，这些都曾是新娘们的物件，但肺结核已经夺去了她们的生命。由于结核病带来的可怕伤亡和患者面色惨白的症状，该病也得名“白死病”。

早期工厂的恶劣工作条件加剧了结核病的增长和传播。12小时轮班制和闷热、拥挤、通风不良的房间是那个时代大多数行业的典型特征，比如纺织制造、金属研磨、玻璃制造、烘焙和排版印刷等。西欧和北美首先涌现了一批工业化发展迅速的城市，然后是东欧和亚洲部分地区；这些地区的制造业不断扩张，结核病流行也随之而来。1862年，恩格斯和马克思严肃地评论道：“工人所患的肺结核等肺部疾病是资本生存的必要条件。”

在1900年的英国，每十例死亡中就有一例是结核病造成的。这种破坏力巨大的疾病也吞噬了一大批文学艺术巨匠。被这种疾病提前夺去生命的有约翰·济慈（卒于1821年，终年25岁）、艾米莉·勃朗特（卒于1848年，终年30岁）、弗雷德里克·肖邦（卒于1849年，终年39岁）、D.H.劳伦斯（卒于1930年，终年44岁）以及乔治·奥威尔（卒于1950年，终年46岁）等。这些年轻艺术家和其他知名受害者的逝世成了许多文学作品的灵感来源，雪莱的诗歌、奥斯汀和狄更斯的小说，以及威尔第和普契尼的歌剧，都曾以他们为原型，创造了脆弱、苍白而美丽的主人公。诗人拜伦勋爵未曾感染过结核病，但据说他曾表示希望自己能够死于肺结核，这样“女士们就都会说，‘看看那个可怜的拜伦，他的死相多有趣！’”（可叹拜伦却因另一种疾病英年早逝，后世认为是疟疾）。

相较之下，霍乱激发的浪漫理念要少得多。致病微生物（霍乱弧菌）通过一种钩状的附器嵌入人的肠道并释放出极强的毒素，为了将毒素冲出体外，人体会将自身的所有液体排入肠道。虽然这种疾病造成的死亡远远不及结核病，但它发作突然并且经常发生在公开场所，引起呕吐和无法控制的腹泻，最终导致严重的脱水。被这种可怕疾病袭击的人看似健康，但体液大量流失会导致受害者血管塌陷，皮肤变蓝，眼窝凹陷，并可能在数小时内造成心脏和其他器官衰竭。

霍乱也不是一种新疾病，但它之前只发生在今天印度、斯里兰卡和孟加拉国环抱的孟加拉湾温暖水域。随着贸易的扩张，这种疾病通过轮船和铁路传播到中东、欧洲、俄国和美国的城市。整个19世纪至少发生了6次霍乱全球大流行。1831—1832年的大流行在英格兰和威尔士造成2万多人死亡，在纽约市造成3515人死亡（全市人口共25万）。之后的一次大流行更加严重，英格兰、威尔士两地和纽约市的死亡人数分别为5万和5000以上。尽管与印度地方性霍乱每年造成的生命损失相比，这些数字并不突出，但在当时正处于工业化进程中的欧美国家，这样的死亡情况还是在惊恐万分的公民中引发了骚乱。霍乱、伤寒等细菌性病原能够通过被人体排泄物污染的食物和水进行人际传播。 19世纪的城市拥挤不堪，卫生设施简陋，环境状况不佳，公共卫生法律缺失，正是这些疾病理想的滋生地。

城镇化会剥夺人们的健康作为惩罚，这种观念可以追溯到17世纪末。当时，英国的男装店店主约翰· 格朗特（John Graunt）出于对人口统计学的业余爱好，开始对死亡统计表进行研究——一个世纪前，英国的神职人员开始编纂这些文件，以追踪死亡、出生和人口迁移的情况，这种做法随即传遍全国。格朗特发现，伦敦的死亡人数大大超过了完成受洗仪式的人数，而且每年需要从农村迁入6000名移民才能弥补这一缺口。在英格兰和威尔士，城市地区的结核病死亡率也远高于农村。关于维多利亚时代的伦敦，查尔斯· 狄更斯如是写道：

我看到有毒的空气，生命在其中枯萎。我看到疾病，扮着最丑陋的面貌和骇人的身形，在每一处巷子、小路、庭院、后街和陋室——每一个有人类聚集的地方，都取得了胜利。……我看到无数人注定要走向黑暗、尘土、疫病、污秽、痛苦和早逝。

格朗特发现的城市健康问题可以追溯到城市始建的年代。在公元1世纪到5世纪之间，罗马的居民，包括奴隶、自由民和工匠等，都比农村居民的寿命要短25％。然而，在整个19世纪中叶，欧美国家经历的城市健康问题比古代的情况更为严峻。1863年，纽约、波士顿和费城的死亡率甚至高于伦敦和利物浦。直到1900年，美国农村地区的出生时预期寿命还比城市地区高出10年，美国主要城市死于介水传染病的人数占到了传染病登记死亡人数的近1/4。

尽管结核病和霍乱流行持续肆虐，但移民仍源源不断地来到美国和欧洲城市。在1849年纽约霍乱疫情期间，该城市每月仍有近2.3万人涌入，这样的增速足以维持工厂所需的人员数量。 然而，工厂和城市恶劣的健康状况拖慢了城市人口的增长速度。其中一个原因是儿童生存率极低。1842年的一项研究发现，伦敦近2/3的死者是5岁以下的儿童。瑞典的斯德哥尔摩如今以从摇篮到坟墓的公费医疗保健而闻名，但在19世纪50年代，它是全欧洲婴儿死亡率最高的地区之一。在19世纪七八十年代，汉堡的婴儿死亡率大致比全市人口的总体死亡率高出10倍。在同一时期，美国城市地区的婴儿死亡率比农村地区高出140％。

从1850年到1900年，英格兰和威尔士的预期寿命增加了6岁左右，城市居民的健康水平也不再低于农村地区。纽约市男性的预期寿命从1880年的29岁上升到1910年的45岁。欧洲和美国的其他地区也看到了类似的进步。紧随其后的是日本，该国的死亡率从1920年到1937年下降了62％。

健康改善的进程非常缓慢，并且大多发生在有效治疗药物问世之前。就结核病而言，没有人能够完全确定死亡率下降的原因。路易·巴斯德在1865年发明了巴氏灭菌法，这种方法有助于阻断牛结核病向饮用牛奶的婴幼儿传播，其效果在迅速采用这种方法的美国城市尤为显著。罗伯特·科赫在1882年发现了导致结核病的结核分枝杆菌，为当时已在进行的城市住房改革工作增添了科学力量的支持。雅各布·里斯（Jacob Riis）的作品《另一半人怎样生活》（ How the Other Half Lives）于1890年出版，书中描述了臭名昭著的哥谭公寓。这栋廉租公寓当时挤满了意大利和爱尔兰移民，房间狭小，供暖、用水和卫生条件很差。里斯的作品引发了对这栋公寓的关注并推动了改革。英国通过立法设置了工作时限，改善了工厂车间的条件，并强制定期对居民住房进行突击检查和自来水改造。在巴黎和伦敦等较发达的城市，拥挤情况有所缓解。众多疾病幸存者营养水平和免疫力的提升降低了其他人群首次感染的概率。在美国，为了控制以结核病为代表的传染病，人们组织起地方和全国性协会，利用朗朗上口的广告语宣传推广卫生习惯。

19世纪40年代，英格兰的结核病死亡率达到了顶峰，每10万人死亡数超过300例；到了1930年，许多工业化国家的死亡率已经降至每10万人100例以下。1921年，一种部分有效的疫苗——卡介苗（BCG vaccine）研发成功；1944年，人类发现了一种新的抗生素——链霉素。随着这些现代治疗方法的问世，结核病死亡率进一步下降。

在介水传染病的防控方面，对微生物理论的接受、公众对霍乱的恐惧，以及高效卫生设施和公共卫生机构的逐步建设，都产生了巨大的影响。霍乱疫情的反复暴发表明，仅仅是选择性地为富裕人群改善卫生环境，并不足以预防介水传染病。后来，英国建立了第一批地方和国家卫生局。这些机构的成员包括像埃德温· 查德威克（Edwin Chadwick）这样的著名社会改革家。19世纪50年代，它们开始利用自身被授予的法律权力在全国范围内安装供水系统。1858年，这些机构开展的配套下水道建设工作获得了意想不到的支持。

那年的夏天异常炎热，污染严重的泰晤士河产生了令人难以抵挡的恶臭，致使议员们被这种恶心的气味熏晕。这一事件被称为“大恶臭”。英国著名医生威廉· 巴德（William Budd）这样描述当时的情况：

这是人类历史上第一次，将近300万人的污物被带入人群中间一条巨大的露天下水道，在炽热的阳光下沸腾、发酵。结果是众所周知的。臭味如此强烈，我们完全可以相信，之前的臭气从未上升到足以污染这部分底层空气的高度。至少，之前从没有任何一种恶臭能够臭到在历史上占据一席之地。

为了解决这种恶臭，人们做出了各种尝试，包括向河中倒入250吨石灰。在所有努力均告失败之后，议会最终批准伦敦大都会当局发行政府债券以支付城市下水道系统建设的费用。在接下来的20年中，伦敦地区铺设了约83英里（约61千米）的下水道，覆盖面积达100平方英里（约259平方千米）。为偿还这些基础设施的投资借款，伦敦当局调高了税率，但城市的繁荣发展更快一步。清洁用水和污水处理系统给健康（和嗅觉）带来的收益是显而易见的，而且成本并不高昂，在其他工业化国家也没有超出市政的财力范围。

在美国，政治和社会改革虽然方式上与之相似，但速度上更为缓慢。美国首次暴发霍乱时，几乎不存在持续的公共卫生监管。1866年疫情暴发后，纽约市成立了由医疗专业人员组成的大都会卫生局（Metropolitan Board of Health）。芝加哥、密尔沃基、波士顿和其他美国大城市紧随其后。这些新设立的城市公共卫生局采取了一系列行动，其中最早的一批措施包括禁止猪和山羊在市内游荡，以及强制要求业主将房屋的给排水系统与正在建造的自来水厂和下水道进行连接。

在英国之外，来自多个方面的担忧引发了环境卫生革命，其中一项就是对传染病的恐惧。 在美国和德国的城市，工业发展、消防安全和消费者对现代生活便利设施日益上升的需求，对于自来水厂及污水处理厂的建立至关重要。然而，即使是在这样的背景下，依然有人对于将税收用于自来水和环境卫生服务支出，以及服务成本频繁超支持反对意见。这时，致命传染病的威胁仍是一项强有力的论据。德国城市汉堡起初拒绝投资改善用水和卫生设施，直到后来暴发了严重的霍乱疫情，当地的领导人方才迷途知返。随着质疑者的声音逐渐消失，其他行动滞后的欧洲城市也纷纷效仿，开始投资建设卫生设施和更完善的污水处理系统。在此之后，大规模的霍乱疫情在欧洲大陆上再也没有出现。日本投资开展了一系列强调清洁卫生的公共卫生宣传运动，这些步调一致的运动使该国的婴儿死亡率在20世纪初降低到了与英国不相上下的水平。

美国的市政自来水厂数量从1870年的244个增加到1924年的9850个。除了扩大自来水的使用范围，这些水厂还增加了过滤和加氯消毒的流程，消除了导致霍乱和伤寒等疾病的细菌、贾第鞭毛虫等较大的原生动物以及大多数病毒。使用净化水的美国城市家庭比例逐步增长，从1880年的0.3％增至1900年的6.3％，1925年增长到42％，到了1940年已经高达93％。1857年，美国还没有哪个城市设有下水道；到了1900年，美国已有80％的城市居民在使用这种设施。从1900年到1936年，美国城市死亡率近一半的下降要归功于更多人用上了过滤、消毒过的自来水。1850—1920年，西欧城市将公共卫生改革、住宅法立法和卫生条件改善相结合，极大地降低了婴儿死亡率。清洁的自来水和室内厕所的使用还产生了间接效益，扩大了制造业规模，改善了街道的清洁程度，使女性摆脱了将净水和污水从家里搬进搬出的繁重工作。

正如历史学家马丁· 梅洛西（ Martin Melosi）所指出的，城市政府部门一直到 19 世纪才逐步开始成为有效的机构。建设自来水厂和环卫系统是许多市政府的第一件重要任务，也是第一批需要进行大额融资的项目，其融资渠道通常为长期贷款和债券。许多曾经用来指导城市提供清洁用水、道路和有效卫生设施的策略再次得到运用，这也为后来投资建设城际铁路、港口、公路、运河和教育铺平了道路。通过全民公决动员民众支持发行债券和偿还往期市政债务，使得城市更容易筹措资金用于未来的提升。到19世纪末，德国的城市基础设施投资年增长速度达到了4％；在美国和英国，超过一半的财政整体支出用于城市基础设施投资。

随着健康状况和基础设施的改善，追求经济回报的城市移民死亡比例逐渐减少，城市人口的数量和收入都不断增加。 1854年，全世界有不到10％的人口居住在规模超过2万人的城镇中。1920年，城市居民人口比例为14％，其中近 2/3居住在欧洲和北美。19世纪至20世纪初期，高收入国家实现了传染病的减少和儿童生存状况的改善，而这种趋势近些年才扩展到低收入国家。在低收入国家，情况又有所不同——这种趋势出现的方式大大加快了城市人口的增长速度。

《瘟疫与发展的悖论》，[美]托马斯·J.博伊基著，张昱乾译，中信出版集团2022年5月。