读《谁都不正常》：精神疾病和它的污名机制

《谁都不正常：文化、偏见与精神疾病的污名》，[美]罗伊·理查德·格林克著，中信出版集团，2023年3月出版，559页，89.00元

正常的概念经常被等同于善的概念，于是受到社会普遍的认可。——鲁思·本尼迪克特（Ruth Benedict, 1887-1948）

部分中国读者对“污名”这个术语似乎还不是非常熟悉，尽管我们每天都会遇见各种各样的污名现象。在社会的各个阶层、不同的环境中，人们经常不自觉、无意识地使用“正常”或“不正常”这样的词语来判断事件、状态和他人的行为，尤其是他人的精神健康。然而，若是深究一下“正常”和“不正常”的定义、标准，它们之间在医学、社会及文化语境中的区别和发展，尤其是在使用“不正常”这种判断时所启动的污名机制和所造成的污名效应，如它对于精神疾病的患者和相应群体的边缘化和道德指责，进而剥夺了他们参与社会生活和工作的权力，事情显然便不那么简单了。污名机制运作的对象范畴和效应同时也成为判断一个社会的多样性和社会成员的宽容心理的标志。

美国乔治·华盛顿大学著名人类学教授罗伊·理查德·格林克教授（Roy Richard Grinker）所著《谁都不正常：文化、偏见与精神疾病的污名》（Nobody’s Normal：How Culture Created the Stigma of Mental Illness）集格林克家族四代学者的工作经历和研究成果，从资本主义体制、战争和精神疾病的医疗化三个方面纵观精神疾病概念发明的历史、污名机制给患者和他们的家庭带来的痛苦和不公、战争和灾难给人带来的心理创伤及精神科在诊治方面的发展，分析将身体和精神割裂而加以观察、诊治的视角和观点，描述神经多样性给社会进步、经济发展带来的活力和创造性。作者在写作过程中走访了许多专业人士以及相关学科的研究人员，梳理了美国政府相关政策的历史、学术界在精神疾病术语方面的发展和消除污名现象的努力，调查了不少普通患者的疾病经历和心路历程，旨在消除长期以来一直笼罩在精神疾病周围的耻辱感，驱散保密和沉默给精神疾病患者带来的伤害。

资本主义体制的建立和发展——而不是哲学、自然科学和医学的发展和进步——根据自身的本质率先为人类的身心健康提出了前所未有的、更加明确的定义和标准。最为明显的现象是，早期资本主义制度带来的社会结构的巨变使得此前能够获得家庭和社会环境照顾而“隐形”的精神疾病患者成为“显性”的监狱的罪犯或收容院的居民。这期间，各种语言中也需要发展出相应的术语。如在法语中，“精神错乱”(folie)这个字以前还有另一层意思，指一个人缺乏遵守社会和经济生活规范的能力。十八世纪后期，欧洲监狱改革者和医生首先发现了法律和行政体制在定义上的错误。他们提出，必须明确区分监禁刑事罪犯监狱和精神疾病患者的收容院。

启蒙运动更精确地定义了科学的功能，它不仅仅是追求知识，同时也在探索如何利用知识来推进理性和人道主义的发展。对于理性的强调当然在相当长的历史时期加深了对于精神疾病的负面理解，而关于精神疾病的理性研究也在相当长的时间内并未能给精神疾病的患者带来益处。如在十九世纪后期的英国，女性歧视和社会不公导致了收容院中大部分的拘留者都是妇女，大部分拘留原因是她们赤贫的经济和失业状态。对于不能成为资本主义体制认可的健康劳动者，并为它的“发展”做出贡献的人们，污名机制便会使他们成为一个社会中背离社会道德的成员，成为众矢之的。于是，资本主义的发展，它对于优秀劳动力的定义和要求推动着污名化机制的转变，影响着我们关于我们自身的认识。资本主义制度和现代性指责并惩罚它自身所造就的受害者。

一个社会中的不平等现象不仅有助于污名机制针对患者个人的运作，而且还使得社会中某一种族、阶层或人群遭受集体污名的伤害。启蒙运动的结束标志着人类对其自身身体的认知从单性身体发展为确定男性和女性身体的区别，从而导致女性被污名为易受本能驱使和易于患上精神疾病的性别。随着历史的推进和社会公正的不断实现，尽管对于大型社会团体的污名现象大大减少，但却并未完全消除。由于种族、社会阶层等背景而使人受到偏见、污名直至误诊的伤害依然并不罕见。如在二十世纪九十年代，非裔美国人被诊断为精神分裂症的概率是白人就诊者的四倍。非裔美国精神科医生也同样乐于对非裔就诊者做出这样的诊断，尽管，正如作者所言，“完全没有任何证据可以证实，精神分裂症的发生率在某一个特定种族中更加普遍”。

战争是使得很多精神疾病受到关注的重要契机。作者分析了两次世界大战、朝鲜战争、越南战争及两次海湾战争对于美军官兵精神健康的影响。战争使得精神障碍被看作对于环境压力的反应，因而得到了社会更为普遍的接受，相应的污名现象明显减少。同时，因战争导致的后方空缺的工作岗位也会由战前因精神疾病而失业的人们填补，而使他们成为资本主义体制中合格的劳动者。然而，无论是对于军人，还是对于暂时进入就业领域的精神疾病患者的污名现象，只是在战争期间有所减少。战后，这些暂时进入了就业领域的精神病患者又必须让位给离开军队的健康人员，同时，战争带来的精神疾病患者也失去了就业的机会，并同时成为接受医疗护理和领取社会福利的人群，这些因素都成为污名机制的支柱。军医们不无理由地担心，少数族裔士兵会受到更多的创伤，因为他们必须重新融入的社区的种族歧视比军队更严重，并且，少数民族士兵获得的医疗保健可能也是不合标准的。社会的种族和精神疾患的污名机制使他们成为双重的受害者。

在美国二战之后的“墨守成规的时代”（Age of Conformity），人们都热衷于遵守社会生活中既定的传统，积极地让自己和其他人一样“正常”，甚至不惜为此放弃自己个性。在这种社会环境中，受到战争创伤的士兵只有让自己的言行符合社区的理想标准，才能被看作“正常人”。于是，“正常”便成了一件强大的意识形态工具，成为污名机制的万能杀手，轻而易举地伤害那些“适应能力”不足、不能“融入”社会的人。与此同时，正常的标准当然不可能，也从未得到科学的定义。也就是说，污名的受害者永远都处于一场不公平的竞赛之中，永远都会是失败的一方。1953年，作者的祖父老罗伊·理查德·格林克（作者与祖父同名）认为，热衷“正常”源于美国人无法接受变化和多样性。

1945年，罗伯特·拉图·迪金森（Robert Latou Dickinson）博士和艺术家艾布拉姆·贝尔斯基（Abram Belskie）根据来自一万五千名二十一至二十五岁白人的解剖学平均测量统计结果塑造了两座塑像，称它们为“正常女”和“正常男”，代表普通美国男女，并在各大博物馆展出。很显然，两座塑像的身体结构非常不成比例，如它们的手和四肢都过长，尤其肘部到手腕之间特别长。这个项目引发了人们对于“标准”“正常”这类语汇的关注，人们发现，诸多统计数字都只是以白人男性为唯一调查对象。同时，另一项旨在全面描绘正常美国男性身体特征和个性的研究证实，哪怕被认为“正常”的白人男性也未必就成功、快乐。1948年，美国性科学教授金赛（Alfred C. Kinsey）发表了《人类男性的性行为》一书，轰动全国。书中，他反复强调，“正常”和“异常”只是文化中可变态度连续体的两极，它们不属于科学的范畴。然而，他的这个忠告得到的却是适得其反的效果，反而使它们成了流行词语。“正常”成为二战后美国人渴望达到的状态。

这种对于“正常”的热衷不仅给深受战争创伤的普通人带来了更多的痛苦，甚至还导致了美国国防部长詹姆斯·福里斯特尔（James Forrestal，1892-1949）自杀。1949年，5月21日凌晨1点50分后，他将浴袍的腰带系在脖子上，试图将自己吊在窗外自杀，但是，腰带断了，他坠落到楼下附楼的房顶上身亡。作者陈述的事实表明，如果当时的民众和政界对于精神疾患不是那么讳莫如深，而一味热衷于“正常”，医生们不必考虑诊断给患者带来的社会效应和污名伤害，那么，福里斯特尔会得到及时的、正确的诊断和治疗。同时，如果一位政界人士的精神疾患不足以成为媒体追逐、炒作的主题，患者本人和医生们也就不至于屈服于污名的压力。直到二十世纪七十年代，美国民众和政界对于政界人士的精神健康状况依然非常关注，一位共和党参议员直言不讳地问总统候选人福特，是否曾经看过精神科医生，而福特则将精神病治疗等同于精神错乱，于是答道：“我的神志清醒得令人厌恶。”1944年，对于污名伤害的恐惧甚至导致著名的发展心理学家埃里克森夫妇（Erik & Joan Erikson）——儿童发展“埃里克森八阶段理论”的作者——选择遗弃自己患有唐氏综合征的亲生儿子，以保证自己的职业发展和社会形象。

自杀结束生命的美国国防部长詹姆斯·福里斯特尔

1980年，第三版《精神疾病诊断与统计手册》收入了“创伤后应激障碍”这一术语，替代“越南后综合征”。不仅是战争，灾难性的事件也会造成创伤后应激障碍。因此，正如精神病学家南希·安德森（Nancy Andreasen）所言，只有当临床医生有了一个共同的诊断框架，来理解悲剧事件的特殊心理后果时，这类长期的情感痛苦才有了治疗的可能。为此，社会的进步，如女性主义运动，也做出了相当可观的贡献。女性主义运动使得受到强奸暴力、家暴、婚内强奸的妇女的痛苦得到承认和治疗。1973年，美国心理学会成立了女性心理学委员会和女性心理学协会，以支持女性研究人员和临床医生，关注社会因素对女性心理的影响方式，包括女性对性别歧视标准的内化而使自己成为自我污名的受害者。“创伤后应激障碍”这一术语逐渐成为一种消除个人生活经验和文化差异的均衡器，并且这一诊断不会给患者带来污名攻击的危险，因为它明确地将病症归咎于环境的压力，而不是个人的某种个性和历史。因此，成为“救济组织在世界范围内一种通行的科学货币，为灾难的受害者提供治疗和帮助”。

精神疾病使得日益深入的医疗化和社会生活、污名现象之间形成了一种互动的机制。这其中既有受益者，当然也有令人担忧的状况。医疗化将人类身体的诸多自然现象转变成为医疗必须关注的对象，如分娩，哪怕是顺产，非医疗问题也会转变为医疗问题。而在将针对精神疾病的观察、研究、诊断和治疗全部纳入了医疗体制之后，患者和体制之间的互动便会显示出各种后果。作者通过引用相关研究项目的数据及结果说明，患者期待得到确诊、治疗和相应的社会福利而采取的行动明确地表现出这种机制的运作方式：每当一种精神疾病得到确定的术语和诊断定义后，它的患者人数便会大幅度增加。同时，得到正确诊治和社会及教育福利的患者确实获得了真正的帮助，并能成为自立、自主的劳动者，如法瑞尔一家和他们患有孤独症的儿子帕特里克在医疗化和相应的教育体制的帮助下，得到早期干预手段的治疗，并采用一以贯之的高质量特殊教育计划，使他完成了高中的学业，还获得了弗吉尼亚州乔治梅森大学“步入未来环境学程”（Learning into Future Environments Program, LIFE）的毕业证书。

作者通过一些日本的案例，表明科学操作对于减少污名现象的贡献。1993年，当时日本全国精神病家庭联合会要求日本精神病学和神经病学协会为“精神分裂症”寻找一个新的术语，因为这个术语在日语中极易引起污名伤害。2002年，精神病学家们通过各种科学活动，最终将旧的术语改为“统合失调症”，含有身体“整合障碍”的意思。为了消除抑郁症患者的耻辱感，制药公司将抑郁症称为“心凉（心着凉了）”。这样的语言策略也大大地减少了污名的伤害。

作者的一些例证同样也会在人道主义的角度给读者带来很大启发，从更加利他和平等的视角及观点来观察自己的社会、环境、思想和行为。患有精神分裂症的均纳西族人塔姆左生活在纳米比亚沙漠中，以采集和狩猎为生。他既相信村中民间萨满的帮助，同时也会每月徒步到十二公里之外的西医医院去领取药物。全体村民都了解他的状况，但村庄里完全不存在任何污名机制。九岁的格实住在另一个村子里，他显然患有孤独症，但村中家长都会教育自己健康的孩子，不能欺负格实，甚至，被他打的时候，也不可以还手。当被问及在他们身后谁会照顾格实的时候，全体村民全都摸不着头脑，最后，格实的父亲指着他的邻居回答：“我们总不会全都同时一起死掉吧！”在尼泊尔，很多家庭无力照顾自己患有精神疾病的亲人，会把他们交给寺院。于是，寺院便成了收容院。战争中当过童子兵的女孩阿莎在离开军队之后便遭到强迫婚姻、与社会隔离、工资被母亲偷窃等等一系列不公正的待遇，一直被关在自己的卧室里，过着与世隔绝的屈辱生活，曾经和男兵同属一个团体就是对她加以污名伤害的原因。在韩国，因为恐惧社会的污名效应，母亲们宁愿承认自己是不称职的坏母亲，也不愿承认孩子有精神疾病，承认孩子需要治疗。

作者认为，在民权运动、残疾人权利倡导运动，以及成年孤独症患者引领的神经多样性运动的推动下，世界各地的社会确实承担起了更多责任，而“正常”也变成了一个古老而又过时的概念。作者从各方面了解到，二十世纪末至今，无论是以色列国防军的“平等军装”计划，还是美国、德国的高科技公司招募“神经多样性”人士，新的态度和策略不仅使这些在资本主义初期被排斥、被边缘化的“不正常”人士成为社会和经济生活中不可或缺的一员，更重要的是，人们在认可他们的与众不同的同时，认识到他们的能力和创造性对于发展社会多样性的深刻意义。与此同时，作者也强调残疾人活动家苏诺拉·泰勒（Sunaura Taylor）追问的一个问题：我们是否有权“不工作”。她的意思不是指什么都不做的权利，而是指无论是作为艺术家、律师、志愿者还是全职父母，以及许多其他可能的职业身份，人们应该拥有不介入从事雇佣劳动的权利。显然，掌握了这种权利将会颠覆资本主义体制的根基。