疾病是人类生命中无法避免的问题，也是医学之所以存在的理由。疾病观是人类关于疾病的认识，历史书写不免要经常涉及疾病观问题。近年来，文化史、社会史、生命史、身体史、性别史等“新史学”研究就相当关注历史中的疾病问题，而且成果累累。不过亦不难发现，来自人文历史角度的研究与传统医学领域的医学史研究时或结论不一。这反映出人文思维与医学思维下的“疾病观”有所不同。书写“疾病的历史”，有必要综合医学和人文等不同视野，其中还应注意的是，医学视野尚有中医与西医之分。在注重学科交叉互鉴的当下，对如何整合不同疾病观应有所思考。
疾病史研究回顾
中国古代虽有“医史”之名，但如宋代周守忠《历代名医蒙求》、明代李濂《医史》和清代王宏翰《古今医史》等“医史”著作，内容基本只有人物史，按现代医史学科缔造者陈邦贤先生的说法：“都是传记的体裁，不能纪述历朝医事的沿革及其进化的理由。”因此，他在1919年著《中国医学史》一书时提出：“医学史是一种专门史，研究的须分三类：第一类关于医家地位的历史，第二类关于医学知识的历史；第三类关于疾病的历史。”该书拓展了医学史研究的领域，而且首次专辟“疾病史”章节。
要研究“关于疾病的历史”，无疑要先讨论什么是“疾病”。这就涉及中西医的不同观点问题。陈邦贤的时代西医盛行，他在《中国医学史》中也开宗明义地说明要建立“科学”的医学史，于是在处理“疾病史”时提出两种方式：一种是在每个时代后列一节病名，指出这一时期提到什么病名，依据古书论述，或稍引古书说明，然后用现代疾病的分类系统，将古代病名归入呼吸、循环或传染病等类别中；第二种方式是在最后的“疾病史”部分，以现代医学的病名为纲，梳理被认为属于这种病的古代医学史料。由此可见，陈邦贤的“疾病史”是以西医病名为基础的。
当时西医正在努力中国化，催生出了回溯历史文献的“疾病史热”。不少西医学科专家都曾从事这方面的工作，其中伍连德、王吉民和余云岫等富有成果。他们致力于将中国古代的记载作为史料，与西医的疾病知识相对应，从而建立疾病在中国的变迁史。余云岫认为这是研究疾病史的唯一路径，他说：“我国旧医药书所载者，多病之证候……如欲知古时疾病之情伪，则医药书中所载之证候，不可不详为甄别……盖疾病之历史不明，则医学史之主体已失，几乎不能编纂矣。”余氏之所以这样说，是因为他不承认中医的传统“疾病”知识。中医有自己的病名命名原则和知识系统，试举一段晚清医家周学海关于“中风”的论述为例：
中风者，人间第一大病也，而《金匮》论之甚简重讲阴虚之治。
文中的“中风”属于中医病名，这一段话可以说是简要的“中风”病史，通过各家观点说明了历代对中风认识的演进。但在西医观点看来，科学的疾病命名须以病因、病理清晰和诊断明确为前提，上述中医说法中的风、火、气、湿等是他们不认可的。如余云岫所说，中医“其所谓原因者，五行六气之胜复生克于十二经脉五脏六腑而已”，在现代医学看来根本不具备病因、病理意义，进而他认为中医的治疗只有改善症状的作用，“皆是对证疗法，无所谓原因疗法也”。
也就是说，到了近现代，“什么是疾病”已经成为问题，而且还是影响社会公众的切身问题。因为在民国时期，政府先后出台传染病法规，建立卫生行政系统，开展疾病统计等，这些都是涉及民众生活的重要政策，而又无不以西医病名为基础。即使不少民众仍然信仰和应用中医，但在这类事务中也必须遵守规定。余云岫提出“废止旧医”时，就将此作为理由之一，强调中医对“调查死因，勘定病类”不能胜任，“完全不能为行政上之利用”。余氏之举掀起极大的波澜 ,在其影响下，中医界内部也发生了应否采用西医病名的争论。
中西病名的差异如果仅是语言的不同，本不须争论纷纷，最多名词后面加个括注即可。然如前述，中西医的疾病观对“什么是疾病”看法有异，很多中医病名难以与西医直接对应，或即使病名所指相近，而机制说法仍差异巨大。如上面所说的“中风”，从临床表现来看大致可等同于脑血管意外，算是中西病名中含义比较接近的了，甚至后来有些西医著作也沿用了这一病名，但中西医的病理解释是截然不同的。民国中医张山雷就指出：“观其（注：指西医）命名之义，固是离乎中医旧说，别有发明……顾血行于络脉之中，何故而上冲伤脑，竟致血管破裂？则治彼之学者，亦未能明言其原理。”他认为仍需按中医“肝火处旺，化风煽动”的学说来论治，也就是要从中医的“中风”疾病源流中寻求机理解释和治疗法则。当时这种观点在中医界成为主流。因此，20世纪30年代中央国医馆出台《中央国医馆整理国医药学术标准大纲》，试图要求中医界统一采用西医病名时，就引来猛烈批评。中医界纷纷指出，病名并不仅仅是一个普通名词，背后是不同医学体系的疾病观，涉及到对病因病理的解释、诊治原则的确定以及疗效的判断标准等，如果采用西医病名，无形中会使中医理论淡化甚至消亡。最终该方案胎死腹中，中医界继续沿用其自有的病名系统。
医学知识有其社会性，与公共话语密切相关。虽然中医界有其坚持，但是在西方科学知识日渐普及、国家学制完全以西方学科为基础的环境下，中医疾病观其实正逐渐退出公共话语领域。这在知识界相当明显，无论自然科学还是社会科学，现代学者大都接纳现代医学知识观。相关历史研究也大多如此，涉及疾病问题时，均力图通过现代医学来解释。
历史疾病的回溯“诊断”困境
古代疾病史料都是用传统术语记载的，如何对应现代医学病名呢？医史学者的做法，主要是将史书中记载的病情与现代医学体系中的疾病名称对应，实际是回溯“诊断”。这在有些情况下的确能为历史书写带来新观点。例如著名的三国时代赤壁之战，兵力占据优势的曹操因何失败？《三国志》曾提到当时“大疫”，曹军“吏士多死者”，现代学者纷纷尝试从疾病史角度解读，如有人认为是斑疹伤寒，有人认为是流感，有人认为是血吸虫病等。这类研究有其积极意义，因为假如能判断出当时的瘟疫性质，就可以对其危害程度做出较为清晰的评估，那么对历史形势的判断也就不同了，可能会带来对历史的新认识。因此，面向历史的“疾病史”研究一直是个吸引人的话题。
现代医学的临床诊断越来越依赖于检测设备，随着疾病考古学的兴起，学界已将检测手段引入历史研究中，这更成为历史研究的新热点。不过迄今为止，大多数历史人物尚不可能做到科技检测，常见的做法依然是根据文献来“回溯诊断”。一般情况下，学者结合医学知识对文献中描述的发病条件、流行状况、症状特征和预后发展等资料进行考察，有时还可以结合治疗结果来反证，以尝试得出可能性的结论。以往这样的工作主要由有医学背景的学者来完成，其他历史人文学者则应用有关结论来展开进一步研究。但是，不同学科背景的学者分析历史文献的着重点与方法是不同的。下面举例进行讨论。
（一）客观事实还是文化心理？——瘴气研究中的迷思
研究同一种历史疾病，由于角度不同而结论不同的情况并不鲜见。例如“瘴气”研究，存在种种争议。“瘴气”是历史上有长期记载的疾病现象，相关研究呈现如下进路：科学认定—回溯困境—文化解读。
第一阶段起自民国时期。重点是用现代医学分析“瘴气”实质。这一时期对“瘴气”文献有过一些讨论，但最大的进展源于“田野”调查与科学检验的结合。20世纪30年代，流行病专家姚永政等带领研究团队，到“瘴区”云南等地收集“瘴病”病人的血液进行检测，证实大部分都患有疟疾。后晋修、吴文华等人的研究也证实这一结论。由此，瘴病等于疟疾成为共识，被写入医学教材。新中国早期的有关抗疟、灭疟运动的书籍，曾直接命名为《驱瘴记》。
第二阶段主要在20世纪后期至21世纪初。这时期不少文化史和科技史学者提出不同意见，认为古代文献中有关“瘴”的记载并非都符合疟疾的特点。20世纪80年代，冯汉镛提出瘴气致病包括10类，分别是疟疾、痢疾、温病、脚气、沙虱热、大气污染、喉科病、痈疽、指头感染、脱发，后来又扩展到黄疸、消渴、克汀病、青腿牙疳、高山病、硒中毒、癌肿、梅毒等；此后，牟重行等认为“瘴气”包括感冒和流行性感冒、疟疾、中暑和恙虫病、消化不良和肠道传染病、水土不服、鹦鹉热、中毒等多种疾病，指出瘴气是“南方一切疾病的统称”。还有一些非生物性病因疾病，如左鹏指出“青海迤西的瘴气可确指为高山反应”，于赓哲持相同看法。
由于意见纷歧，以致动摇了“瘴气”作为疾病史主题的意义。有学者认为：“所谓的瘴气与瘴病并非一种疾病，那么在此基础上进行的统计与分析就失去了可靠依据。据此，从疾病学角度对瘴气与瘴病进行整体研究是缺乏依据的，至多可以作为个案研究。”正是在这样的困惑中，研究转向到第三个阶段，即“瘴气”文化论。有学者认为：“从心理学角度看，瘴气与瘴病是中原汉文化对异域与异族进行心理贬低的集体无意识行为。……所谓的瘴气与瘴病更多的是一种文化概念，而非一种疾病概念。”一些地区的瘴气记载随时间而减少，也有学者归因于“景观驯化”，认为“在华夏（汉）文化占主导地位以前，瘴情在南方各地的轻重差异，在一定程度上反映了此地为华夏（汉）文化所涵化的深浅”。有学者综合认为，西南地区经由改土归流而出现的人进瘴退，不仅是自然环境变迁史，还是中央王朝统治者对西南少数民族的歧视与偏见逐步消除的社会环境变迁史。
上述研究历程反映出不同学科的不同思维。医学界认为“瘴气”是一个疾病问题，需要“诊断”出现代对应病名。在医学训练中，要求医生善于从复杂的患者主诉中抓住主要问题，或尽可能借助客观的物理、化学证据来作出“诊断”，一旦诊断成立，其他的枝节问题就不重要了，这种思维也体现在疾病史中。而历史人文学者的角度不同，他们关注能否“回到”历史现场，即注重对文献的解读是否符合当时的历史情况，解读史料不会自动标签哪些“主要”“次要”，在其眼中“瘴气”文献包含多个病种，只有在文化史视野下才能对“瘴气”现象进行总体研究。这种观念也有其合理性，在其影响下，近年有关“瘴气”的环境史、生态史、政治史等研究均有颇多进展。
（二）“脚气”是什么：基于治疗的反向判断
另一类问题可用“脚气”研究为例。“脚气”原本也是医学界已有结论的古代疾病。自20世纪初维生素B1被发现以来，疾病史学者根据症状、环境等要素，判断古代的“脚气”病即维生素B1缺乏症，这也写进了医学教科书中。
但有学者在试图回溯历史中的“脚气”时，认为存在不少疑问。廖育群认为，不能有“脚气”之名即认为有“脚气”之实，他指出“对于某些按照现代医学的病因分类来看，纯属风马牛不相及的疾病也被‘历史性’地纳入脚气病范畴的可能性”，并“大胆”地推断古代“脚气”可能是因服食丹药引起的铅中毒，其中有“冲心”表现的可能是梅毒性心脏病与克山病等。此外，更强调不能因古代有成功治疗脚气的记载就推论古人已有正确的病因认识和“科学”方法，他称那是“科学史研究领域中‘成就派’的看家本领”。他还看到，文献记载有的脚气患者用维生素B1治疗无效，却用中医八味丸治愈，更质疑“是否还存在着对历史上的脚气记述与诊断，做出何真何假之判断的可能”。李浩也有类似观点，认为古代医书中记载治疗脚气有效的药物，其所含的维生素B1含量根本不足以治疗此病，况且古人还用针灸和导引治疗有效，由此主张“大量的中古医家临床治疗实践表明：古典脚气与维生素B1缺乏无关”。就是说，按现代医学观点，如确是维生素B1缺乏的“脚气”，中医治疗很难有效，如果有效，很有可能是其他疾病。
这种“反向判断”思维反映了疾病史研究的另一难题。
（三）面向临床：中医传承者的关注视角
如前所述，迄今中医学术保持传统话语。中医角度的疾病史研究不存在转换病名才能理解历史文献的问题。对于历史中的疾病，中医更关注的是其“知识史”，如不同时期的认识和治疗，以及旧知识在现代的价值。
例如关于脚气，来自中医角度的观点认为，仅仅将脚气病视为西医学中的维生素B1缺乏症会使“大量历代医家关于脚气病的经验论治徒为摆设，无法为临床广泛应用”，因此致力于分析传统中医对脚气病的病机认识，提出传统对脚气病的论述可以与当今临床中的痛风病、风湿性心脏病、慢性心功能衰竭等衔接，认为它们可以列入古代脚气病中，或可应用古代治疗脚气病的方法。这看似也承认古代脚气包括多种现代疾病，但其关注点并不在此。按照中医“异病同治”的观念，病名不同也可以用同样的方法治疗。中医研究关注古代文献记载的知识，致力于探寻古代医者的治疗思维，以求转换应用于当代临床中的类似证候。
在瘴气研究中也存在这样的中医视角。因为在抗疟治疗中，西医抗疟药物具有明显的优势，加上疟疾的减少，中医几乎完全退出临床治疟领域。但是古代医书中的“瘴病”方药并非无用武之地，一方面，大量的方药记载中可能包含着“科学”发现，青蒿素的发现即为例证；另一方面，对“瘴气”的传统理论阐释尽管在病因学上未得到“正确”结论（如未能发现疟原虫致病），但其中包含的系统性思维有其价值，如笔者等基于“异病同治”理念和环境病理观念，挖掘古代瘴病病机理论中的环境病理和体质病理因素，使瘴病文献在中医地域医学流派“岭南医学”的研究中呈现其新的价值。这也是一种传承中创新的展延性研究。
整合不同研究视野的思考
同一个问题在不同视角下有不同认识，在不同圈子各说各话，这是学术界的常见现象。但在学科交叉日益频密、跨圈对话不断发生的时代，或须考虑能否进行跨学科的系统评价？系统评价（systematic review）本是流行病学的概念，旨在针对同一临床问题，通过对多个有争议或相互矛盾的小型临床科研采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决争议或提出建议，为临床实践、医疗决策和今后的研究指导方向。本文尝试将其理念借用于疾病史研究，探讨不同学科的研究可否整合。
尽管历史研究类型的文献无法进行系统评价中的meta分析，但可以参照异质性检验（heterogeneity test）的模式，区分不同的研究类型并作评价。笔者将前述疾病史的不同研究视角进行分类，将以现代医学病名对应古代疾病为目标的研究称为“诊断”视角，将历史文化心理角度的研究称为“文化”视角，将中医传承角度的研究称为“传承”视角。笔者认为，对每种视角均应分析其基础与路径。
（一）“诊断”视角下的疾病史研究具有元基础意义
“诊断”视角首先用来判断问题是否属于同一疾病史范畴，以及能否对应于某种现代病名。这一方面要看研究文献来源，另一方面仍应首先尝试运用抓主要特征的疾病诊断思维。以瘴气为例，古代多数医学文献在症状、危害等方面的描述总体上具有一致性，现代医学关于瘴气即疟疾（有时专指恶性疟）的定论，符合南方地区流行病学的实际。历史人文学者研究“瘴气”更重视史志和笔记等非医资料，但这些出自文人的文献缺乏专业性，就像一个患者的主诉一样没有重点，把每个症状都当作一种疾病的话就支离破碎了。当然，可以认为有些非医文献的夸大记载的确是社会文化心理的反映，但其实质基础仍是疾病之害。就“瘴气”而言，且不说诗文中体现的个体恐惧，单就“瘴气”对军事的影响而言，也是不能只用文化概念来解释的。例如北宋神宗时期，几经艰苦从交趾手中夺回广源州，改名顺州并派军队驻守，却因守兵“岁戍以三千人，十损五六”，无奈宣布：“今顺州荒远瘴疠之地，朝廷得之未为利，岂可自驱戍兵投之瘴土？一夫不获，朕尚悯之，况使十损五六耶?”最终决定将其归还交趾。明成祖时交趾布政司苦苦申奏“坡垒、丘温、隘留三处，乃交趾咽喉，其地有瘴，官军难于服习”，终致明军无法驻守交趾，该地区完全脱离中国。军国大事绝非儿戏，其中的疾病之害非常明确，从恶性疟角度解释最为合理。
在解释“瘴区”的边疆线推移问题上，“景观驯化”“边疆视野”等论有其价值，但不能脱离疾病史元基础。以广东为例，有学者认为该地区的瘴气记载在宋元最多，明清时期记载大为减少，原因是广东的经济文化发展，内地了解增多，减少了臆想与传闻。这种分析有其意义，但不见得是主要原因。笔者认为疾病特性、疾病地理和医学水平发展等因素更为关键。因为疟疾存在外来人群易患性，宋元时代中原人口大量进入广东，相关记载自然特别多。明清之后，疟疾并非消失了，而是危害性不如宋元明显。这一是因为人群适应性增强，如中华人民共和国成立初期的调查证实，广东仍是高疟区，民众身体上带有疟原虫或患有慢性疟疾的很多，只是已经适应甚至完全没有感觉；二来居住环境发生了重大变化，明清时期珠江三角洲大幅扩展，广东人口重心逐渐转移到三角洲平原地区，相比此前客籍人口集中居住的粤北山区，疟疾患者较少。所以，明清以后岭南“瘴病”记载大为减少，首要原因在于实际危害减轻，并不是因为边疆“心理歧视”的消除。另一原因是当地医学水平提高，广泛应用中医理论治病，不再停留在“凡病皆谓之瘴”的阶段。而在同一时期，云南、贵州等地人口增多，又缺乏理论化的医药知识，反映出来的现象就是“瘴气”“转移”到了西南。总体上笔者认为，文化心理和“边疆”观念在瘴气观念史上有一定价值，但并不能解释整个历史时段和各个区域的瘴气危害性和社会影响。
（二）“诊断”视角与“传承”视角需要互参
早期疾病史研究以“科学”为宗旨，是排斥中医理论的。其实“诊断”历史上的疾病，和临床中诊断患者一样，可以中西观念并用。历史疾病的现代“诊断”与中医治疗方药，并非只有证实和证伪的正反关系。
以脚气治疗为例，唐代孙思邈说，当时有医者治疗“多获全济”，同时举出了不少有效方。参照现代医学知识会有两种推论：其一，记载可靠，疾病痊愈，说明维生素B1得到了充分补充，这是古代“伟大发明”，应当分析处方中哪些药物含有足量维生素B1；其二，认为古代根本没有相关知识，且近代以前脚气病从未得到有效治疗，故书中“全济”是夸大其辞。但是“回到”历史现场的话，为什么孙思邈要虚假描述，还认真记录？为什么一代代中医仍在传习这些方药知识，并不断记载其效验？
笔者认为，理解古代文献描述需要基于当时的实际情况。以唐代柳宗元为例，根据记载他长期患有脚气病，在被贬于岭南柳州期间发展为重症，“元和十二年（817）二月得脚气，夜半痞绝，胁有块，大如石，且死，因大寒不知人三日，家人号哭”，后来用中医泻水的方法挽救生命。这个例子中，可以判断柳宗元可能长期患有维生素B1缺乏症的“脚气”，后来还发展为“脚气冲心”重症，中医的治疗也确实起死回生。这个案例确实称得上“全济”，但未见得其维生素B1已达正常水平。古代根本也不存在这种评价标准。也就是说，理解古代所说的“痊愈”“全济”等术语，不能想当然地认为合乎现代医学的疗效标准，当时可能只是指救急或改善重症。如果斤斤于寻找处方中哪味药含有药理作用，未必有结果。类似的情况也见于古代治瘴，如《岭南卫生方》中记载了不少成功治疗瘴疟的案例，具体分析之下也多是指救治急症危症，该书虽然也使用青蒿治疗，但参考现代研究，可以判断主要是在退热等方面发挥作用，难以达到青蒿素彻底消灭疟原虫的效果。不过对患者来说，当时的治疗已极为成功，其方法是值得中医继承和运用的。但反过来，中医在传承中也不能忽视疾病史诊断的元基础，需要客观地认识到古代治疗方药可能未达今日之痊愈标准，借鉴应用时需有分寸。
（三）“文化”视角更需要结合传统医理
“文化”视角倾向于情境化地看问题，更关注历史细节。但基于现代医学的“诊断”的疾病史研究，并不总能为历史文化研究提供帮助。因为其注重主要特征，不会因为个别案例改变基本认识。在这种情况下，历史人文类研究其实更应与中医的知识观相结合。
如“瘴气”的文化影响，关于边疆的“心理贬低”说虽有其道理，但笔者觉得环境地理疾病观带来的恐惧更占主要因素。当时的瘴气观念很少谈及民族因素，更多是从地域环境来解释病因。如认为“瘴”源于“障”，即源于闭塞不畅的环境，由于山岚阻隔导致气机不通，湿重（部分地区是高寒）而成病。其思维着眼点是疾病与环境的关系。这可以解释“瘴气”对应疾病的多样性，因为环境因素包含了现代的多种环境性或生物性病因。同时也可以解释为什么瘴病区域大多是南方边疆地区，这是因为中国的文明从中原地区向南方扩展，正好是从平原地带向丘陵地带扩散。在这种环境病因观中，该地区的环境无法改变，基于“气”论的“瘴气”又无处不在，自然就导致对疾病的恐惧泛化成对一个区域的恐惧。可见，中医的疾病观与历史现象更具一致性。从中医环境病因观来看问题，更有助于整体讨论“瘴气”的社会影响及其非理性扩散。
基于以上分析，笔者归纳与疾病史相关的研究路径，可以按以下原则整合：医理为本，人文扩展；西说为基，中说溯源。具体来说，应当承认在疾病史研究中，医学文献的价值要高于非医学文献，医学角度的研究要作为前提。即使回溯“诊断”不能得出绝对的结论，但必要的推断仍是重要参照。历史研究可以在此背景下，再逐条分析文献，讨论个别文献中可能包含的其他病种，或者讨论其文化心理影响。过于脱离医学原则的人文研究很难经得起深入推敲。另一方面，仅作回溯诊断而不重视中医疾病观的话，则难以回到历史“现场”，以致缺乏“了解之同情”，同时也可能遗漏仍有现实意义的知识，因此一个全面的研究必须同时观照中医学理。
医学史是这样一门独特的学科——它既可能是为医学服务的历史，也可能是为历史服务的医学。学者们基于不同的角度会有不同的研究取向。对于古代病名，现代医学如能提供对应的定性认识，当然最为理想，但大多情况下无法做到，常常只能提出几种可能性，这就导致对历史现象认识的分裂。而要把握历史现象的整体，离不开传统中医疾病观。
与疾病相关的历史研究跨越医学与历史两大学科，本来就很有难度，而要求研究者进一步结合现代医学与中医的疾病观，则难度进一步加大。但这种困难如果能够很好地克服，对历史的诠释就会更加立体。如果在多学科交叉背景下，多方面的视角能够进一步整合，我们对历史中的生命和疾病现象，可望有更立体和全面的了解。
（本文首刊于《中医药文化》2024年第5期，原题为《疾病观与历史书写刍议》。）
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