（1）个体干预与群体干预的区别

发展社区干预的重要理念之一，就是要持之以恒地密切关注人口群 体中疾病发生的确切因素。该理念得到英国流行病学家杰弗里·罗斯 （Geoffrey Rose）的大力倡导。1985年罗斯对比研究了特定个体疾病致 因和防范的认知问题以及人口群体疾病的致因和防范，探讨了两者的差 异。罗斯指出，流行病学主要致力于病历对照研究和群组研究，测量的 是患病和健康个体之间的区别，但这些研究想当然地认定，如果所有个 体都吸烟，那么接触致因是不同的，由此可见肺癌不能归因于吸烟。罗 斯接着向读者提出挑战，让他们考虑如何看待全部人口都接触某疾病致 因的情况。他还指出，只有对人口群体进行比较，或只有人口内部出现 久而久之的变动，才能凸显此类影响，而不是单纯地比较人口内部的健 康和患病个体。

那么这与干预设计有什么关联吗？罗斯确认了两种设计方法:“高风

险”战略和“人口”战略。高风险战略要确定那些筛选认定具有症状或行 为的个人，他们有可能在将来罹患某种疾病，然后为这些个体设计具体策 略，让他们具有遵循照办的动机，因为他们知道若不照此办理，他们罹患该 疾病的风险就会特别高。针对患有呼吸疾患的吸烟者的戒烟项目，肥胖虚弱 人群的饮食干预，都是按照这一程序：确认风险个体，设法减少风险要素。

人口战略的工作机制则不同。正如罗斯所说，“该战略旨在控制疾病 发生的决定因素，降低风险因素的平均水平，使整体感染几率的整体分布 朝有利方向发展。”（Rose,1985∶37）人口战略不是确认和干预具体的高 风险发病者，而是通过改变环境或改变行为一般准则来设法减少所有人的 风险。其有效性在于，大多数人的感染几率降低了。稍微减少大众风险就 比降低少数人风险更有利于防止出现更多病例。减少大众风险也降低了未 来病例的概率，而个体战略则无法做到这一点。

强调人口干预作为干预设计的标准人类学方法，具有微妙而深远的意 义。除了那些从政治经济角度看待问题的人，医学人类学家通常将干预工 作着眼于边缘化和少数民族群体上，因为这些人已经被确认为，属于由于 社会地位的缘故而具有特定高疾病风险的群体，但罗斯力主将重点转移到 普遍人口的次要风险减少战略上来。他承认，在可预见的将来，两个战略 均是必需的，但他认为人口方法将带来最大的公共卫生效益。

有的人类学家警告罗斯说，“人口”概念就人类而言本身就是个疑难 概念，不应该人云亦云。我们在第四章所描述的基于人或地点的范畴中看 到其任意性，在第五章的政治势力范畴对霍乱病例平均死亡率的影响中也 领教了其非理性。人口群体的相关界限究竟应该是什么样的，该认定并非 唾手可得，尤其因为我们的目标是比较人口中各种各样的染病因素。基于 人口的干预理所当然地以城镇或省州为界限，其挑战可能来自这些范围内 的健康行为所具有的不同含义和环境。

（2）社区变化影响个人变化的方式

流行病学家和其他公共卫生专家为整个社区设计干预措施时，有机会 更多地了解社区作用是怎样阻止和导致个人行为变化的。“有必要对社区    

变动过程予以更加详细的分析，因为我们对此了解不多，但看起来对个人 行为的影响相当重大”（Fortmann等,1995∶582）。这样的说明无非是在 倡导人类学尽可能地提供背景和过程数据，可参见1955年出版的本杰明· 保罗早期医学人类学著述，《健康、文化和社区：卫生项目公众反应个案 研究》（Health Culture,and Community：Case Studies of Public Reactions to Health Programs）。书中的许多章节记叙了全世界人口群体对卫生干预项目的反应，涵盖了精神健康教育、霍乱疫苗接种、合作卫 生协会等诸方面。对立法、政治运动、媒体题材以及在抗议、笑话和歌曲 中表现大众关注方式的分析等，只不过是人类学家和其他社会科学家评价 大众文化和个人行为之间关系的诸多途径中的几个而已。对长期以来人类 行为的详细观察研究补充了文本文献的分析或调查问卷所提供的对这类行 为的宽泛了解。有些公共卫生研究人员实际上曾著书立说，认为旨在产生 广泛社会和政治变化的干预设计必须包括定性评估部分，从而对干预的作 用进行完整评价（McKinlay,1993;Smedley和Syme,2000∶27）。多学科 研究可以通过社区和个人之间的不同关联追踪干预措施的效果。

由于程序复杂费用昂贵，仅进行过少量基于社区的干预研究，但这些 研究对干预的可行性和从事社区范围内干预措施的复杂性提供了许多重要 结论。上世纪70年代和80年代芬兰在北卡累利阿（North Karelia）省成功地推进了基于社区的心血管疾病预防项目，因为该社区本身首先提出 了干预请求 （Puska等,1998）。干预的目标在于降低全体人口的血压、吸 烟率、胆固醇的总体水平并改善居民的饮食结构。该项目不仅涉及卫生健 康系统，还涉及产业界、学校和非官方组织。项目分别在实施十年和二十 年内成功地降低了心血管疾病率和癌症发病率，充分显示了基于人口的干 预可以达到预期效果。

北卡累利阿项目的成功促成了其他社区型干预项目的实施。在美国， 最广为人知的也许是三社区学习项目（Farquhar等,1977）和斯坦福五城 市项目（Fortmann和Varady,2000）。这两个项目都是上世纪70年代和 80年代在加利福尼亚州实施的。和卡累利阿项目一样，这些项目设计目 标明确，对大范围人口施加影响，而不是诸如医院病人或吸烟者、心脏病       

患者等具体受众。这些项目更加明确地关注沟通理论。为了增强沟通信息 的作用，设计者激发人们在社区范围内展开人际讨论，从而加大信息的流 通扩散。收音机、电视、印刷材料和其他文字文献均用来发布和转播信息， 而且社区群组和各种协会联合体也得以动员起来支持项目实施。为了使信 息和媒体类别适合不同受众，组织者付出了大量努力。

旨在改变健康风险因素的公共干预措施给研究人员留下了关于社区复 杂性的许多问题：

就社区而言，我们所获得的最重要教益大概是我们所知道的事情 太少。大多公共卫生干预研究把个人作为变化和干预的目标，然而把 社区视为干预单元则要求理解社区内影响个人和其健康行为的许多要 素。综合社区的各个成分，包括家庭、网络、机构和政策，不仅使研 究人员更加透彻地了解每个成分，而且还确定了每个成分对个人健康 行为的影响和作用（Fortmann等,1995∶583）。

五城市项目小组承认，与正统和非正统势力网络协作共处非常重要， 他们理解社区内的文化差异，了解到慢性病往往集中于贫困人口的机制和 原因。社区层面的干预需要按照地方目标和限制来相应调整研究宗旨，五 城市研究人员提到在社区内工作的必要性，对干预的范围、内容和类型也 要有所放弃，要让居民认识到改变自己的规则和章程具有重要意义 （Fortmann等,1995∶583）。他们所确认的对未来社区干预设计至关重要 的研究题目基本上是一套社会科学研究问题：

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实质上，当整个社区成为卫生干预的场所，研究人员不仅要了解个人 能做些什么，而且要知道现有的群体和组织能做些什么，以及哪些事情他 们可能不情愿做。从事社区干预工作的研究人员需要了解信息和行为期望       

值是如何通过社会网络传递移动的，政治力量和法律体系是如何支持或妨 碍变化的。

在特定的干预条件和潜在影响范畴内，人类学参与社区干预不仅可以 服务于干预措施的健康卫生宗旨，而且也服务于研究社区发展的社会学家 基于知识的宗旨，例如，康涅狄格州哈特福德市的两个社区保健组织（西 班牙健康委员会和社区研究学院）的工作具有跨学科性质，但也偏重人类 学。这些小组的研究人员主要参与创办了一个社区指导下的注射器交换活 动，以减少艾滋病病毒的传播（Singer,2001;2003），评估都市中老年人 面临的艾滋病风险（Radda等,2003）。他们了解结构因素（例如层级化、 医疗服务的便捷性和质量）对艾滋病的传播构成了什么影响，各类社会边 缘化（种族仇恨、阶层歧视、性别歧视乃至每天发生的侮辱事件）情况怎 样以形形色色的社会苦难面目呈现（Singer,2001）。辛格（Singer）建议， 对诸如酒精、烟草和毒品等物质的研究提供了卓有成效的机会，使传统人 类学子领域内的文化、自然和语言人类学以及考古学携手合作，而且还令 人类学“直接接触民众迫切关心的问题，从而受益匪浅”（2001：210- 211）。毫无疑问，有意识的公共卫生干预也可以用以诊断社会，因为像疾 病爆发一样，干预措施在同一社区共同生活的竞争性团体和利益集团那里 引发了不同的反响。