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课内外作品

比赛成绩

所比较的团体

社团活动表现

阅读较广领域

观察

个案晤谈

兴趣

评估结果

智力测验

智力商数：_________ 　百分等级：________ 　一般智能评估：_______

其他测验

检核人员：_______检核时间：_______

* 学术性向：请将学习成绩单中各项学科科目填进空格中，如语文、英语、数学、物理、化学、 生物、科学、历史、地理、思想品德等。

检核结果：

1.一般能力属于：特优 　优 　普通 　中下 （参考一般智能及智育总平均的评估）

2.能力比较优异的领域：

3.学术性向中能力比较优异的学科：

4.具有哪些特长：

5.其他：