直面医改前途步步维艰的瞬间，直面理想回归照耀的瞬间，让我们心忧天下，与这些“业内”学者和相关人士拉开了距离：保持科学的冷静与清醒是必要的，否则可能容易丧失深刻的分析和判断。

其实这是一个争论、激辩了几十年的老问题。

公立医院公益性还是“私益性”，卫生经济理论界上个世纪80年代就开始激辩了。当然，“私益性”是不可能登大雅之堂进行公开讨论的。于是改成了“社会效益”和“经济效益”之辩。所以，这个私也非一己之私，实际上是医院利益、医院职工利益，再扩大一点，卫生部门500万职工与全体人民利益之间的关系。还有更理论性的，认为卫生事业的社会属性表现在“福利性”、“公益性”，其自然属性为“生产性”。马克思曾指出：卫生服务是“保护健康，保持一切价值源泉即劳动能力本身”的重要活动，它的费用“应加入劳动能力的生产费用或再生产费用”。（《马克思恩格斯全集》第26卷一）

经济学家马克思太见物不见人了。生命的价值不止劳动能力。如果一个老人已经丧失了劳动能力，就不需要卫生服务、保护健康了吗？

但马克思强调的医疗卫生服务“生产性”这一点，很值得我们深思。

一步一步地走来。理论总是先行的。

先是批判“片面强调医院的社会福利性”。福利性是政府出钱，公益性是大家出钱。卫生事业是公益性事业，接受卫生服务理所应当要付一定的费用。比如乘公共汽车，能不买票吗？

再接着就是“合理补偿”。“补偿不足，赔本经营”，顺理成章的是医院只能越办越穷。“逼良为娼”，医院只能提高收费。于是，弱化了医院的公共福利性，强化了医院职工的收益性。

此后，就是上个世纪80年代中期，“调整医疗收费价格”改革。主要是实行“新项目新价格，老项目老价格”。大量引进国际先进的医疗器械、检查设备，医院普遍换上“洋装”，大抵起始于那个时期，至今已经二十多年了，几经更新，还未有穷期。

再有，就是80年代末90年代初开始的“各种形式医院承包责任制”，医院把经济指标分解落实到科室、落实到人，把绩效与职工收入挂钩。

罗列现象没有太多的益处。

不小心绕进乱麻似的“潜规则”、“怪现象”中，还会使人感到不可理喻的灰心和泄气。行业的或者专业的一般性调查研究，远不能洞察问题的本质与真实。

几年来，深入了解医疗卫生领域，就长久地陷入了一个苦苦的思索。必须摒除旧的观念，向新近的时间与现实寻找思路。不仅仅是方法论的问题，更是一个观点的立场的选择。站高一点，回望一下三十年来公立医院走过的道路，有可能看得比较清楚了：

在管办未分、政事不分的体制下，卫生行政部门一系列“改革”措施的结果，不断强化了自身职工集团利益的凝聚性，产生“对公益性政策措施的顽强抵抗” （《中国医疗卫生发展报告》第三卷，北京：社会科学文献出版社，2007年），这是最经常不过的了。

难道在医疗卫生服务领域，“经济效益”与“社会效益”就那么势不两立，社会属性和自然属性就那么水火难容？

城市老百姓每天要乘坐的公共汽车、地铁、铁路客运票价，甚至经常调价涨价的城市供水、电价，人们也都没有觉得难以承受。而且，总体而言，服务质量不断有所改进：铁路提速，公共汽车更新，公园免费开放。每次提价，政府也会给特困人群增加一点补助。而一些医院“貌似公益”，收费高、服务差，人们看不起病，看不好病，极端的情况是“人财两空”。对此群众每每难于释怀。

难道不能在两者之间，找到一个，或几个平衡点？

25 理念“设计”上的几个“软肋”

医改方案出台前后，很多经济学家不断给医改方案把脉诊断并开出处方。但在中欧工商管理学院许小年教授看来，这些诊断和处方中充斥着许多错误的概念和逻辑，在经济学上完全站不住脚。