医保定点机构的漏洞

讨论者： 中国人民大学社会保障研究中心教授　郑功成

中国保险学会医疗保险分会会长　韩　凤

栏目主持人

主持人： 根据《中国青年报》2004年1月30日的报道，由云南省昆明市和各区的医保中心组成的联合检查组，在对昆明地区医保定点机构调查了20天之后，向社会公布了调查结果。结果证明，推诿、误导病人，套取医保基金和药价超高等等，是医保定点医院和定点药房存在的主要问题。那么这些问题，会怎样伤害到患者的利益呢？今天我们就请到中国人民大学社会保障研究中心的郑功成教授，还有中国保险学会医疗保险分会的韩凤会长来讨论这个问题。

主持人： 让我们来逐条看一下昆明地区存在的那些问题，比如说刚才提到有一条叫做推诿病人、误导病人。《中国青年报》的报道是这样说的，昆明市有的定点医保机构，在住院的患者费用达到一个定额的时候，就强行要求患者出院或者转院。这其中就有一个问题，这个定额是一种什么样的定额，是谁定的定额？

韩凤： 我们现在采取的医疗保险基金支付办法，大部分是总量控制、定额结算的。这个定额主要是根据什么制定的呢？根据这个医院接收病人的人数或人次和平均医疗费用，由医疗经办机构来做一个定额。据我了解，昆明市就根据上个月这个医院的住院人次，或者就诊人次，和这个医院的平均费用，做出定额。由此算出昆明市最高的三级甲等医院一个病人的定额大概是7800块钱，一般的市级医院大概6000多。据我们了解，就全国来说，这种定额应该还是偏高的。这种定额，在我们跟病人进行出院结算的时候，即在下个月10号以前要结算的时候，被作为一个结算的依据，这是定额的概念。

主持人： 这个定额应该说是人均的定额，但病和病、人和人是不一样的，有的人可能住院花钱很少，有的人就会大大超过这个定额。那面对这种问题的时候，又怎么对个体进行调节呢？

韩凤： 对个体调节是这样进行的，就是给医院定一个总额，而没有落实到具体每个病人。韩凤看病，只能6100，那不一定。比如郑教授可能就4000多。在支付费用的时候，比如说医院是100个病人看病，我们就按100个病人支付，最多的额度不能超过610万。但是对每一个病人，要根据病情，就是凡是符合报销目录规定的和病情所应该使用的，不超过封顶线的就要给予支付。因此刚才说的推诿病人就是医院针对任何一个超过了这个标准的病人，就要那么做，是不对的。

郑功成： 总量和定额实际上是在目前这样的过渡阶段采取的一个特殊的管理办法。科学地说，它应该不是非常合理的，因为我们知道医疗的代价不取决于患者，也不取决于医院，而取决于他的疾病的严重程度。所以就目前来看，由于对医疗费用的控制找不到更好的办法，所以采取总量以及结构、定额这样一些定量的控制办法，所以我觉得它是一个过渡时期的办法。但是作为医院来讲，应该从总量上考虑，不是针对患者个人，更重要的是要在杜绝浪费和堵住漏洞这个范围来谈。所以我个人不太赞成对患者采取定额，或者总额，或者医疗费用限制的办法，而应该是根据疾病的需要来满足基本医疗需求。

主持人： 医院的总体定额，是由医保中心来掌握的。那么如果一年下来，这个医院超过了定额的话，它应该怎么办？

韩凤： 我们都是按总量预付的。比如在昆明，预付30％，不管病人有没有看，定了这么多，就付30％，这是为了避免拖欠医疗费。在最后结算的时候，还是要根据住院的人次。比如住院人数多了，总量就会超。所以如果超了20％左右，都可以。基金的份额是一定的，收钱收太多，无论按定点医疗机构，还是按实际来操作，如果都超了，基金都要透支了，这就不行了。

主持人： 我们注意到报道里面说昆明市的一些医院误导患者，将超过定额的这部分钱作为自费部分，要求病人签字自己承担，这样做是不是可以？

韩凤： 那当然不可以，这绝对是错误的，这是严重损害患者利益的，而我们是为患者服务的。另外如果超过了封顶线四倍以后，我们就有一个大额补贴。这个大额补贴，对重病人和大额费用病人是没有问题的，如果说经济有困难，我们还有医疗救助，所以现在虽然多层次的医疗保障体制没有完全建立，但是对真正得病的患者，应该说可以做到既不拖欠医疗费，也没有损伤哪一方。所以如果是某个医生那样做，我认为就是他对政策掌握不够，或者说医德、医风还需要改进。我们的医疗行为必须规范，否则受害的是病人，是老百姓。

主持人： 病人受害了，那医院能够得利吗？

郑功成： 我想应该是增加了收入。就是不超过定额，然后增加了自费这一块儿，所以短期的经济利益肯定就上升了。但是长期的利益是受损的，因为如果通过检查证明这个医疗保险机构违规的现象比较多，就可能被取消定点。我们知道如果取消定点，那么病人的资源自然就减少了。现在因为每一个城市数以百万计的居民都是医疗保险的对象，所以不能为这一部分病人提供医疗服务，医院面对的范畴就减少了，收入也就减少了。所以长远来看，我觉得这种现象，可能是医院的一种自杀行为。

韩凤： 长远来看医院绝对是得不到利益的，但是作为短期的行为，收入的增加，奖金的提高，就是利益的驱动。

观点： 医疗费用总量控制是医保改革中的过渡措施，其目的在于控制医疗费用增长过快。医院以定额为由，推诿、误导患者，严重损害了患者利益。

主持人： 刚才我们提到的是第一条推诿病人、误导病人，联合检查组检查出来的第二条叫恶意套取医保基金，比如说定点医院与非医保的定点医院勾结起来，还有定点医院和它的分支机构勾结起来，套取医保基金，这是怎么回事，我们不大理解。

韩凤： 在昆明，经办机构跟各医院计算机都联网了，所以有什么诊疗项目和费用的支付情况，计算机里都有。因为我们根据人次定额，有的医院为了多争取病人，而找了外面的工程师，让工程师去跟底下的街道和区级医院联网，等于跟它联起来，而实际上没有定点，这绝对是错误的。我们选择定点是有条件的，就是要对保民负责。不是定点机构，是不能够对参保职工服务的，这个肯定是违规的。

主持人： 这种做法，等于把那些在别的医院看病的患者这个人头算到了它的身上。这样做损害的是谁的利益？

郑功成： 它实际上是放大了自己的医疗网络，从方便群众来讲，可能有一定的道理，但是它不能确保医疗质量。因为对定点医院的选择应该由医疗社会保险管理机构做出，应该是根据医疗的诚信程度、服务质量、技术水平来敲定的。这样一种现象，肯定会把那些服务质量不太高或医疗技术、医疗服务水平较低的机构增加进来，所以它应该是一个严重违规的行为。这些非定点的医疗单位，是处于失控状态的，没有被纳入到定点医院的管理范围之内，所以没有办法保证患者在那里接受到可靠的服务。我认为我们以后要从两点上下功夫：一点就是把社区医疗、卫生服务体系补上来，这是方便群众的必经之路。第二个就是社区医疗服务点也应该被纳入到医疗保险定点医疗点的管理和规范的范畴内。

主持人： 《中国青年报》报道说，“大量、长期使用高档抗生素，使参保患者人均住院费居高不下，医生开出与患者无关的检查和治疗项目，缺少管理。”对在昆明地区出现的这种现象，两位怎么看？

郑功成： 归根结蒂是利益驱动机制。这个利益驱动机制的背景就是现在的医院公私不分、财政投入不足，变成了一个部分自给自足的单位，所以它必须依靠抬价加药，重复检验等一些好像我们看起来是浪费的手段增加收入。所以它的背后是利益驱动，还涉及整个医疗卫生体制目前没有理顺，没有改革到位的问题。

韩凤： 比如说可以用青霉素的，必须要用更高级的抗生素，为什么？就是药的利润特别大。

郑功成： 这个利润空间不一样，比如说给你开三毛钱的感冒药，可能拿到50％的利润，才有一毛五分钱。但是给你开三块一片的感冒片，哪怕只有10％的利润，我拿到的也比前者50％的利润高。

韩凤： 比如说我现在正在做的透析经济研究这样一个课题，对中晚期肾功能衰竭的病人，绝对地说哪些就是要做腹透，哪些做血透，这个界限可能不是特别好掌握。但是在香港和台湾，现在可能60％到70％都是做腹透，而我们的80％都是做血透。

主持人： 这个血透和腹透在花钱上有什么区别？

韩凤： 花钱大概差8到10倍，仅指医疗费，不是说有合并症。腹透病人，可以在家里、在社区，甚至开车时都可以透析，而血透必须到医院，必须要请假，有人看护、陪护。所以从直接的医疗费和间接的家里和患者的损失来说，应该是血透远远高于腹透10倍以上。但是大量地做这个为什么？因为医院建了很多血透中心。如果不透的话，医生、护士的工资效益，包括机器成本的回收，怎么办呢？所以这些都造成医疗费的浪费和过高增长。

主持人： 我们国家自古以来都说医者仁心仁术，那么医生在面对让患者少花钱也可以得到同样效果的时候，为什么一定要让患者花更多的钱去达到也许还不如少花钱就能得到的效果呢？

郑功成： 利益驱动加上医风道德的滑坡，恐怕是两个很重要的原因。

韩凤： 另外跟我们现在的改革进程有关，就是说市场经济发展很快，但是我认为现在非营利的医院在体制、分配机制、用人机制方面，改革很慢。比如说高成本、大量的富余人员，包括离退休人员，造成医院本身的成本很高。这样它的效益必须从患者那边得到。不这么办，就存在不了，或者工资太低了，留不住这些人，或者设备不够，病人不来了。这些客观存在的问题，造成目前医疗费的增长，比GDP增长高得多——都是超过10％。医疗费用过高增长是不正常的，而作为医保的这种分担机制，哪一些通过统筹基金，哪一些通过个人账户，哪一些自付，是随着医疗费用来做的。而医疗费用猛涨，基金费率却从1998年确定到现在没调过，就是筹资的比例没有往上调。所以有限的基金要满足患者无限的需要这个矛盾确实是不太好解决。所以现在有的医院就开自费药，让病人自付。病人是需方，还受供方的驱使，他们很相信医生，所以让签字就签字，这又使这些行为没有很好地被遏制住。

观点： 经济利益驱动、医德医风的滑坡、医疗体制改革的滞后，造成医保定点机构违规赚钱。

主持人： 我们刚才一直在说控制总额，其实控制总额恐怕也是国家要节约、不要浪费的目的使然。但控制总额包括两方面，一方面要对供方进行控制，另一方面是对需方进行控制，我觉得对需方进行控制挺容易的，只要拿钱就行了。但关键是你怎么控制供方的这种浪费，比如刚才说的开高价药，做一些不必要的高规格的检查，像这种东西又怎么控制呢？

郑功成： 我想还是应该从医疗卫生体制的改革出发，首先必须从体制上解决这个问题。医院应该是公私分离的，公立医院就是公立医院，私立医院就是私立医院。对公立医院国家必须加大财政投入，确保医生的医疗行为跟自己的利益、跟医院的利益脱钩，而且必须脱钩，不能让医生开处方的笔跟自己的奖金有关系，跟医院的好坏有关系。第二点就是政府的财政投入，目前应该说还是不足的，因为政府的财政必须由过去的经济财政向公共财政转化，就是对公共卫生的投入应该加大，当然这个投入的加大既包括对公立医院投入的加大，也包括对社区医疗卫生服务体系投入的加大。所以这一点，恐怕是我们最近几年在国家的财政体制改革中应该引起高度重视的。第三点，就是医药应该分家，就是说医院就是医院，只实施医疗行为，不能跟药品完全结合在一起。因为一旦跟药品结合在一起，即使是公立医院，也可能出现某种牟利行为。因为它会跟药品的生产厂家、供销商勾结起来，从另一个渠道谋取个人的利益，或者是医院的利益。还有一点就是社区医疗服务体系建设，我觉得必须引起高度的重视。现在大概有70％以上的卫生医疗资源为城镇所有，但是只为30％的人服务，我们还感觉到这个服务不好。很多时候我需要的是赤脚医生，不需要那么多医院，因为90％以上的疾病，90％以上的患者，需要的是一般的医疗服务，这是一个全科医生、社区医生就能够解决的。但是现在看起来好像不是如此，医疗卫生资源的配置，好像不是向社区倾斜，社区的医疗服务体系好像并不发达，结果搞得小医院像大医院，专科医院像全科医院，造成不必要的竞争，所以这也是一个很重要的医疗卫生资源配制的问题。在从体制和资源配制上进行重大的改造以后，还有医生的医风医德问题以及自律的问题。

韩凤： 正如刚才郑教授说的，这些体制改革都要有一个过程，那么目前怎么办呢？从医疗保险经办方面来说，怎么办呢？就是运用计算机审核。这个对医疗费用的审核，就根据现在基金本身能够承受的、国家规定的三个目录——能够报销的药品目录、诊疗项目的目录和服务设施的目录。最后做到每个月都抽查，这次昆明是对整个46家医院、49个药店全部都查了一遍，是年终检查，所以是半年一大查，一年两大查，日常还有小的考查。像福建、上海、北京，现在每个月都召开会议，把院长请来帮我们检查情况，违规就要公布，包括处方的药量仅限三天，过量的，包括开药开得不对的，所有的没有明确的用法的，都算违反考核的标准。所以就是用这种广而告之公布到社会的方法救急，来控制现在这种行为。

主持人： 我们知道个人的基本医疗保险是由个人账户和统筹基金组成的，因为个人的钱是有限的，那么如果医院给他做很高额的检查，开高价的药，等于是挤占了自己的保险基金。患者能否不接受医院提供的高额治疗和药费？

韩凤： 现在的个人账户设置，能不能起到控制医疗费，或者对高额费用有点制约作用，和个人账户的作用很有关系。个人账户本来是什么呢？是要由个人来管理的，来解决小病，门诊的病，或者起到积累作用，现在年轻没病，到老了，得大病可以用上。再一个，制约医疗费，就是抑制医疗费，我自己花钱了，个人帐又归我管，那么你给我高额的药，把我的钱花完了，怎么办呢？现在份额太小，不足以起到这样的作用，但我们大概累计节余600多个亿了，有50％到55％都是个人账户的，大量存在那儿，造成了浪费。为什么存在呢？因为每年每个人的账户可能才一千到两千块钱——现在得一场病就没有了，所以这个人账户即使积累了，也没有作用或起不到多少作用，没有发挥我们原来设计的作用。

郑功成： 对医疗费用的控制，应该遵循“必要、合理、效率”的原则。必要就是患者有什么病，需要多少钱就应该是多少钱，不能够控制。合理就是杜绝各种违规行为，是对医疗方的要求。因为在医患关系中间，医疗方处在主动的、强势的地位，患者处在被动的、弱势的地位。所以费用是否合理，应该是由医疗行为来规范的。再一个就是效率，效率就是杜绝浪费和堵住漏洞。从目前整体的情况来讲，我国的医疗保险采取的是统帐结合的方式，社会统筹基金在很多地方不足以满足患者医疗的需要，个人账户基金在一些地方实际上出现了大量的结余。所以这一笔基金资源没有得到利用。我一直认为统帐结合的模式，在医疗保险的制度设计中间有值得完善的必要，就是把医疗保险统筹基金的不足弥补上来，把个人账户基金的大量结余充分利用起来，这样可能能够提高基金的积累。基金增加了，医院在医疗行为中，才能提供更好、更全面的服务，那么患者利益就可以得到更好的保证。

观点： 医疗费用的控制要遵循“必要、合理、效率”的原则。医疗保险政策要进一步完善制度，稳健运行，切实保障患者利益。

主持人： 昆明市出台的医保新措施，本意是要保护患者的利益不受到侵害，但是在执行的过程中，由于一些单位钻了空子，反而使患者的利益受到了侵害。常言道，医者仁心。医生在为患者进行诊断的时候，是不是也应该更多地从患者的切身利益出发去考虑呢？另外从发生在昆明的这件事情中，我们也可以看到，社会医疗保障是一个系统工程，任何一项新政策的出台，都应当经过严密仔细的分析和论证，因为它毕竟关系到每一个人的切身利益。

(2004年2月12日播出)